Rabu, 27 Maret 2013

ASKEB INPARTU


BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang sangat dinantikan oleh keluarganya.
Dalam menghadapi proses persalina, bidan berkewajiban memantau persalinan, melakukan deteksi dini kelainan dan komplikasi, bersama keluarga memberikan motivasi dan semangat kepada ibu bersalin.
Proses persalinan dimulai kala I dan berakhir di kala IV. Kala I persalinan dimulai sejak terjadi kontraksi uterus dan pembukaan serviks sehingga mencapai pembukaan lengkap yang biasanya ibu merasa kenceng-kenceng yang semakin lama semakin sering dan sakit, kemudian disertai dengan pengeluaran darah lendir.
Peran bidan sangat diperlukan untuk memberikan motivasi dan semangat atas dasar empati. Berdasarkan hal tersebut penulis tertarik untuk mengambil kasus “Asuhan Kebidanan pada Ny “Y” GII P1001 Ab000 UK 38-39 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan persalinan normal” di Puskesmas Kedungkandang- Malang.

B.     TUJUAN
1.      Tujuan Umum
      Mahasiswa mampu memberikan asuhan kebidanan pada klien inpartu dengan persalinan normal.
2.      Tujuan Khusus
a.       Melakukan pengkajian pada ibu inpartu
b.      Mengidentifikasi masalah dan diagnosa pada ibu inpartu
c.       Menyusun rencana tindakan dengan tepat
d.      Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat
e.       Melaksanakan evaluasi

C.    METODE PENULISAN DAN TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Penyusunan asuhan kebidanan ini menggunakan metode studi kepustakaan dalam bentuk studi kasus yaitu mencari gambaran yang jelas dari proses kebidanan.
Teknik pengumpulan data :
1.      Pengamatan dan pengkajian
            Penulis melakukan pengamatan dan pengkajian terhadap klien untuk memeriksa keadaan umum dan keadaan fisik ibu dan janin.
2.      Wawancara
Penulis melakukan wawancara untuk mendapatkan data tentang klien, keluhan-keluhannya dan gejala yang dirasakan oleh klien sebagai data dalam penentuan diagnosa serta asuhan tindakan yang diberikan.

D. SISTEMATIKA PENULISAN
BAB I       Pendahuluan meliputi : Latar belakang, tujuan, metode penulisan
BAB II      Tinjauan Teori meliputi : Konsep persalinan normal dan konsep manajemen kebidanan
BAB III    Tinjauan Kasus meliputi : Pengkajian, Identifikasi diagnosa dan masalah, pengembangan rencana/ implementasi, implementasi dan evaluasi
BAB IV    Pembahasan
BAB V      Evaluasi meliputi Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka


BAB III
TINJAUAN KASUS

I.       PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 April 2007 Pukul 05.00 WIB
A.    Data Subyektif
1.      Biodata
Nama         : Ny.”S”                      Nama Suami    : Tn “I”
Umur         : 35 tah            un                    Umur               : 40 tahun
Agama       : Islam                         Agama             : Islam
Pendidikan            : SMA                         Pendidikan      : SMA
Pekerjaan   : IRT                            Pekerjaan         : Wiraswasta
Alamat      : Kemiri-Sidoarjo
2.      Keluhan utama
Ibu mengatakan mengeluarkan lendir dari kemaluan sejak tanggal 19 Januari jam 10.00 WIB dan mengeluh kenceng-kenceng semakin lama semakin sakit dan semakin sering.
3.      Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat di RS, tidak pernah darah tinggi, bengkak di kaki yang disertai jantung berdebar dan cepat lelah (penyakit. Jantung), kuning pada kulit, kuku dan mata (Hepatitis), batuk yang tidak sembuh-sembuh dan bercampur darah (TBC), mengi/ sesak nafas (asma) maupun penyakit lainnya. Ibu tidak pernah menjalani operasi apapun.
4.      Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat dan tidas sedang menderita penyakit japapun.
5.      Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun menurun seperti penyakit jantung, kencing manis, TBC, darah tinggi, penyakit kuning dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
6.      Riwayat Haid
Amenorhea            : 9 bulan                      Fluor albus : (-)
Menarche              : 12 tahun                    Keluhan haid : (-)
Siklus menstruasi  : 28 hari (teratur)         HPHT  : 07-05-2010
Lamanya               : 7 hari                         TP        : 14-02-2011
Banyaknya                        : Biasa (ganti pembalut 2-3x/hr pada hari-hari pertama)
7.      Riwayat Perkawinan
Menikah    : 1x
Lamanya   : 15 tahun
Usia pertama menikah : 19 tahun
8.      Riwayat KB
Sebelumnya ibu tidak pernah menggunakan KB apapun hanya KB alami saja. Rencana setelah melahirkan ingin menggunakan KB suntik 3 bulanan.
9.      Riwayat Kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan hamil pertama periksa di bidan, mual muntah saat UK 1-4 bulan, TT 2x, diberi vitamin dan tablet tambah darah yang diminum teratur selama hamil tidak ada keluhan yang berarti. Melahirkan ditolong bidan, bayi cukup bulan, lahir normal, langsung menangis, jenis kelamin perempuan, BBL : 4000 gr, Masa nifas berlangsung normal. Usia anak sekarang 2 tahun. Bayi disusui sampai usia 1 tahun 3 bulan.
10.  Riwayat Kehamilan sekarang
Ibu mengatakan mual-mual saat hamil muda, periksa rutin di BPS 7x, TT 1x, mendapat vitamin dan tablet tambah darah yang diminum teratur. Selama hamil ibu tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir, pusing berat, pandangan kabur, bengkak pada kaki/ tangan dan muka, letih lesu atau keluhan lain yang mengganggu. Ibu mulai mengeluarkan lendir dari kemaluannya sejak tanggal 19 Januari 2011 jam 10.00 WIB dan merasa kenceng-kenceng yang semakin lama dan sakit sejak jam 21.00 WIB.
Ibu datang ke BPS pukul 22.30 WIB tanggal 19 Januari 2011.
11.  Pola kebiasaan sehari-hari
a.       Pola nutrisi   : Makan 3x sehari dengan porsi sedang. Minum 6-8 gelas/ hari. Makan terakhir jam 18.30 WIB.
b.      Eliminasi      : BAK lebih sering, tidak ada keluhan. BAB 1x sehari tidak ada keluhan terakhir 16 April jam 16.00 WIB.
c.       Kebersihan   : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian dan celana dalam tiap mandi atau bila terasa basah atau kotor.
d.      Istirahat        : Di rumah tidur malam 7-8 jam/ hari tidak ada gangguan, siang kadang tidur 1-2 jam.
e.       Aktifitas       : Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga biasa. Mengerjakan pekerjaan rumah seperti bersih-bersih, mencuci, memasak dan mengurus anak.
12.  Keadaan Psikososial
a.       Psikologis : Ibu merasa senang dengan kehamilan ini apalagi didukung oleh suami dan keluarga.
b.      Sosial : Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik. Hubungan dengan petugas kesehatan/ bidan juga baik.
13.  Latar Belakang Budaya
Ibu mengatakan dalam budayanya tidak ada pantang makan, ada tradisi selamatan seperti brokohan, neloni dan mitoni.
14.  Data Spiritual
Ibu beragama Islam, selama proses persalinan ibu selalu berdoa agar bayinya lahir dengan selamat.

B.     Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD             : 120/70 mmHg
N               : 80x/ mnt
Suhu          : 36,5 ÂșC
2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Inspeksi
Rambut : Warna hitam, bersih, tidak rontok.
Muka      : tidak pucat, tidak oedem, meringis kesakitan saat ada his
Mata       : konjungtiva merah muda, sklera putih.
Leher      : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid maupun vena   jugularis
Dada        :Payudara bersih, simetris, putting susu menonjol,   hiperpigmentasi areola mammae.
Perut       : Membesar ke arah bujur, tegang, terdapat striae albicans dan linea nigra, tidak ada bekas luka operasi
Genetalia : darah lendir (+), varises (-), condiloma (-).
Ekstrimitas atas : Simetris, oedem - / -
Ekstrimitas bawah : Simetris, oedem - / -, varises - / -
b.      Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, colustrum (+)
Abdomen : LI    : TFU 3 jari dibawah px (32 cm) teraba bokong
                   LII  : teraba punggung kanan
                   LIII          : Teraba kepala sudah masuk PAP U
                   LIV : 2/3 bagian kepala sudah masuk PAP
                  WHO : 3/5 bag. Belum masuk PAP
                  His : 10’.4x.45”
                  TBJ : (32-12)x155 = 3100 gr
c.       Auskultasi
DJJ : (+) reguler : 11.11.12
Frekuensi : 136x/ mnt
d.      Pemeriksaan dalam jam 20.30 WIB tanggal 19 Januari 2011
v/v       : darah lendir (+)
Ø         : 8 cm
Eff       : 75 %
Ket      : (+) menonjol
Bag. Terdahulu : kepala
Denominator : UUK jam 2
Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu.
Hodge : II

II.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Kala I
Dx : Ny “S” GIV P3003 Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif.
DS : - Ibu mengatakan ini kehamilan keempatnya
-          Anak pertama sekarang berumur 13 tahun
-          Anak kedua sekarang berumur 10 tahun
-          Anak ketiga sekarang berumur 6 tahun
-          HPHT : 07-05-2011
-          Ibu mulai mengeluarkan lendir tanggal 19 januari 2011 jam 21.00 WIB dan kenceng-kenceng semakin sakit mulai pukul 22.00 WIB.
DO : KU : Baik
         Kes : CM
TD    : 120/70 mmHg
N      : 80x/ mnt
Suhu : 36,5 ÂșC
Hasil VT tanggal 19 Januari 2011 jam 22.30 WIB
v/v    : darah lendir (+)
Ø      : 8 cm
Eff    : 75 %
Ket   : (+) menonjol
Bag. Terdahulu : kepala
Denominator : UUK jam 2
Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu, Hodge : II
Masalah : Nyeri his persalinan
DS : Ibu mengatakan perutnya sakit saat kenceng-kenceng.
DO : Ibu meringis saat timbul his

INTERVENSI
Tujuan : Kala I berjalan normal
KH : - Pembukaan lengkap dalam waktu 1 jam
-          Ada tanda gejala kala II : 1 jam lagi (pukul 23.00 WIB)
-          TTV DBN : TD : 90/60 – 140/90 mmHg
N   : 60 – 92 x/mnt
S    : 36,5 – 37,5 ÂșC
RR : 16 – 28 x/mnt.
Intervensi :
  1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
R : Pengetahuan yang cukup membuat ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan petugas
  1. Observasi DJJ, Nadi, kontraksi uterus dan pernafasan ibu tiap 30 menit
R : - DJJ merupakan parameter kesejahteraan janin
- nadi dan pernafasan merupakan parameter keadaan ibu
- kontraksi uterus merupakan parameter kemajuan persalinan
  1. Observasi suhu tiap 2 jam, TD dan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
R : Suhu untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, TD merupakan parameter keadaan ibu, pemeriksaan dalam untuk mengetahui adanya kemajuan persalinan
  1. Beritahu keluarga yang menunggui agar memberikan makan dan minum
R : Intake cairan dan nutrisi dapat menambah energi sebagai persiapan merejan.
  1. Bantu ibu untuk memenuhi kebutuhan eliminasi
R : Kandung kencing dan colon yang penuh dapat menghambat penurunan bagian terendah janin
  1. Ajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang
R : Meningkatkan suplai O2 ke Uterus
  1. Siapkan pertolongan persalinan
R : Persiapan pertolongan yang lengkap mempermudah tindakan
  1. Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
R : Peran keluarga sangat besar untuk mendukung kelancaran proses persalinan
  1. Anjurkan ibu untuk tidak merejan sebelum pembukaan lengkap
R : Merejan sebelum waktunya dapat menyebabkan oedem pada jalan lahir
  1. Pantau adanya tanda gejala kala II
R : Adanya tanda gejala kala II menandakan bayi akan segera lahir.
  1. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri
R : Memperlancar peredaran darah dan mencegah sindrom vena kava
  1. Anjurkan ibu cara merejan yang benar
R : Merejan yang benar dapat memperlancar pengeluaran bayi sehingga mengurangi kompresi yang terlalu lama pada kepala bayi.

Masalah : Nyeri akibat his persalinan
Tujuan : Ibu dapat beradaptasi dengan nyerinya
KH : Ibu bisa melakukan teknik relaksasi
Intervensi :
  1. Jelaskan bahwa nyeri saat kontraksi saat persalinan adalah hal yang normal
R : Penjelasan yang tepat dapat membantu ibu beradaptasi dengan keadaannya
  1. Ajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
R : teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri saat kontraksi karena kebutuhan O2 jaringan terpenuhi
  1. Lakukan masase pada punggung bawah
R : Masase dapat menghambat rasa nyeri ke susunan syaraf pusat.



IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.00 WIB
  1. Menjelaskan pada ibu bahwa pembukaan sudah 8 cm.
  2. Mengobservasi DJJ, Nadi, kontraksi uterus dan pernafasan tiap 30 menit
  3. Melakukan pemeriksaan dalam jam 22.300 WIB saat ada tanda gejala kala II
  4. Memberitahu keluarga yang menunggui agar memberikan makan dan minum pada ibu
  5. Membantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi dengan mengantar ke kamar mandi saat ibu ibngin BAB.
  6. Mengajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
  7. Menyiapkan persiapan pertolongan persalinan : partus set, larutan klorin 0,5 %, tempat sampah, peralatan perlindungan diri dan perlengkapan ibu-bayi.
  8. Mempersiapkan suami untuk membantu proses pimpinan meneran
  9. Menganjurkan ibu agar tidak meneran sebelum pembukaan lengkap.
  10. Memantau adanya tanda gejala kala II.
  11. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan sesekali miring kanan bila capek.
  12. Mengajarkan ibu cara merejan yang benar yaitu seperti saat BAB dengan dagu menempel pada dada, mata melihat perut dan tanpa mengeluarkan suara.

Masalah : Nyeri akibat his persalinan
  1. Menjelaskan bahwa nyeri perut dan pinggang saat persalinan adalah normal
  2. Mengajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
  3. Melakukan masase pada punggung bawah.


EVALUASI
Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.30 WIB
S    :  - Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sakit dan kuat
O   : - Tampak adanya tanda gejala kala II
  - VT : Ø         : 10 cm
Eff       : tidak teraba
Ket      : (+) menonjol
Bag. Terdahulu : kepala
Denominator : UUK jam 12
Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu.
Hodge : III+
A      : Ny “S” GIV P3003 Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II.
P       : Lakukan amniotomi
           Tolong kelahiran bayi dengan standar APN

Masalah : Nyeri his persalinan
S       : Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan sering
O      : Ibu tampak sangat kesakitan
A      : Nyeri dapat diadaptasi
P       : Tetap beri dukungan pada Ibu.

Kala II
Dx : Ny “S” GIV P3003 Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II
DS : Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi
DO : - Ada tanda gejala kala II
- VT : Ø: 10 cm, Eff            : tidak teraba, Ket : (+) menonjol, Bagian Terdahulu: kepala, Denominator : UUK jam 12, Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu, Hodge : III+

INTERVENSI
Dx : Ny “S” GIV P3003 Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II
Tujuan : Kala II berjalan normal tanpa komplikasi
KH : - Bayi dapat lahir pervaginam
-          Kala II tidak lebih dari 1 jam
-          Bayi langsung menangis
Intervensi :
  1. Pastikan tanda gejala kala II
R : Mengetahui waktu yang tepat untuk memimpin persalinan
  1. Siapkan peralatan
R : Bekerja lebih efektif dan tidak ada yang tertinggal
  1. Siapkan diri untuk pertolongan persalinan
R : Bekerja lebih efisien dengan tetap memperhatikan keselamatan diri
  1. Pastikan keadaan ibu dan janin baik, lakukan amniotomi
R : Keadaan ibu dan janin yang baik dapat memperlancar proses persalinan dan menghindari komplikasi
  1. Siapkan ibu pada posisi yang nyaman dengan bantuan suami
R : Posisi yang nyaman membantu memperlancar proses persalinan. Keluarga yang mendampingi dapat memberikan support psikologis pada ibu
  1. Pimpin ibu meneran
R : Meneran dengan koordinasi yang baik memperlancar proses lahirnya kepala bayi.
  1. Tolong kelahiran bayi.
R : Pertolongan tenaga kesehatan diharapkan dapat menurunkan AKI dan AKB.
  1. Lakukan penanganan BBL
R : Penanganan bayi dengan segera dapat mencegah bayi hipotermi dan merangsang pernapasan spontan.

IMPLEMENTASI
  1. Melihat adanya tanda gejala kala II yaitu :
-          Adanya dorongan untuk meneran
-          Adanya tekanan pada anus
-          Perinium menonjol
-          Vulva dan anus membuka
  1. Menyiapkan partus set , mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan spuit ke dalam partus set
  2. Mempersiapkan alat pelindung diri ; memakai celemek dan sarung tangan
  3. Memastikan bahwa pembukaan lengkap dan memeriksa DJJ ( 11.12.11 atau 136x/mnt)
  4. Melakukan amniotomi
  5. Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan didampingi suaminya.
  6. Memberi dukungan dan semangat serta menentramkan hati ibu selama proses persalinan berlangsung
  7. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi
  8. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan jarit bersih dibawah bokong ibu. Membuka partus set dan mengenakan sarung tangan DTT pada kedua tangan.
  9. Menolong kelahiran bayi
-          Melahirkan kepala : Melindungi perinium dengan 1 tangan, dan tangan lain menjaga kepala bayi tetap defleksi tanpa menghambat lahirnya kepala. Setelah kepala lahir, dengan lembut mengusap muka mulut dan hidung bayi dengan kasa , mengecek adanya lilitan tali pusat dan didapatkan 1 lilitan longgar lalu melepaskannya melewati kepala.

-          Lahirnya bahu
Setelah kepala putar paksi luar, memegang kedua sisi muka bayi lalu dengan lembut menarik curam ke bawah sampai terlihat bahu anterior bayi dibawah arcus pubis, lalu dengan lembut menarik keatas untuk melahirkan bahu posterior
-          Lahirnya badan dan tungkai
Melakukan teknik sangga susur sampai seluruh tubuh bayi lahir.
  1. Melakukan penanganan BBL
-          Menilai bayi dengan cepat : warna kemerahan, tangis kuat, gerak aktif
-          Segera mengeringkan tubuh bayi dan membungkusnya kecuali bagian tali pusat
-          Menjepit dan memotong tali pusat
-          Mengganti handuk dengan selimut kering
-          Memberikan Bayi pada ibunya agar dipeluk atau disusui.

EVALUASI
Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.45 WIB
S    : Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya lahir dengan selamat
O   : Bayi lahir tanggal 19 Januari 2011 pukul 022.45 WIB secara spontan belakang kepala, tangis kuat, warna kemerahan, gerak aktif, jenis kelamin perempuan, BB : 3000 gr, PB : 48 cm, cacat (-), anus (+).
A   : Ny “S” P4004 Ab000 dengan kala III
P : Melakukan manajemen aktif kala III.

Kala III
Dx : Ny “Y” P4004 Ab000 dengan kala III keadaan ibu dan bayi baik.
DS : Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya lahir dengan selamat
DO   :        KU : Baik
         Kes : CM
         TFU setinggi pusat
         Genetalia : tampak ada sedikit perdarahan
INTERVENSI
Tujuan : Kala III berjalan lancar tanpa komplikasi
KH : - Kontraksi uterus baik
-          plasenta lahir lengkap dalam waktu max.15 menit
-          TFU : 2 jari dibawah pusat
-          Perdarahan < 400 cc
Intervensi :
Lakukan manajemaen aktif kala III dengan langkah :
-          Suntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha luar 1/3 bagian atas
R : Oksitosin merangsang kontraksi uterus sehingga membantu terlepasnya plasenta
-          Lakukan penegangan tali pusat terkendali
R : Mencegah tali pusat terputus dan plasenta tertinggal dalam rahim
-          Lahirkan Plasenta
R : Semakin cepat plasenta dilahirkan, perdarahan semakin sedikit
-          Lakukan masase Uterus
R : Masase uterus merangsang kontraksi uterus yang adekuat sehingga menghindari perdarahan
-          Periksa kemungkinan perdarahan
R : Mendapatkan penanganan secepatnya bila terjadi komplikasi.

IMPLEMENTASI
  1. Melakukan MAK III
    1. Menyuntikkan oksitosin 10 IU
    2. Melakukan PTT sampai plasenta terlepas dari insersinya
    3. Melahirkan plasenta secara perlahan-lahan
    4. Melakukan masase uterus
  2. Memeriksa adanya perdarahan
    1. Memeriksa kelengkapan plasenta
    2. Mengevaluasi adanya laserasi pada jalan lahir


EVALUASI
Tanggal 20 Januari 2011 jam 01.00 WIB
S    : Ibu mengatakan perutnya terasa mules
O   : Plasenta lahir spontan jam 23.00 WIB, plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap., tidak ada laserasi pada jalan lahir maupun perinium, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc
A   : Ny “Y” P4004 Ab000 dengan kala IV
P    : lakukan observasi 2 jam PP dan lakukan prosedur pasca persalinan.

Kala IV
Dx : Ny “Y” P4004 Ab000 dengan kala IV
DS : Ibu mengatakan perutnya mules
DO:  Plasenta lahir spontan jam 23.00 WIB, plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap., tidak ada laserasi pada jalan lahir maupun perinium, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc.

INTERVENSI
  1. Melakukan Prosedur pasca persalinan
R : Merupakan tahap dari asuhan persalinan normal
  1. Observasi perdarahan pasca persalinan, kontraksi uterus, TD, nadi dan suhu
R : TTV merupakan parameter keadaan ibu
  1. Observasi kandung kencing
R : Kandung kencing yang penuh dapat mengganggu kontraksi uterus sehingga menghambat proses involusi.

IMPLEMENTASI
1.      Melakukan prosedur pasca persalinan yaitu :
-          Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik
-          Mencelupkan kedua tangan dalam klorin lalu ke air DTT dan mengeringkannya
-          Melakukan perawatan BBL
-          Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya
-          Mengevaluasi kehilangan darah dan mengajari ibu masase uterus
-          Membersihkan ibu, tempat persalinan dan peralatan habis pakai
-          Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
-          Melengkapi partograf
2.      Mengobservasi perdarahan, kontraksi, nadi TFU, dan kandung kencing tiap 15 menit pada jam pertama post partum dan tiap 30 menit pada jam kedua. Suhu tiap 1 jam.
3.      Mengajarkan ibu memijat perutnya bila terasa lembek

EVALUASI
Tanggal 17 April 2007 jam 06.45 WIB
S    : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya dan bersyukur karena bayinya lahir dengan selamat
O   : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S : 36,7 ÂșC, TFU : 2 jari dibawah pusat,  Kontraksi uterus baik, Kandung kencing kosong, perdarahan ± 150 cc.
A   : Ny “Y” P4004 Ab000 dengan kala IV
P    : Lanjutkan pemantauan sampai 2 jam PP
        Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dan mulai mobilisasi dini.












BAB IV
PEMBAHASAN

            Dalam Asuhan Kebidanan pada Ny “S” GIV P2002 Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan Persalinan normal didapatkan kesenjangan antara berat badan lahir bayi yang sesungguhnya dengan tafsiran berat janin yang dihitung berdasarkan TFU. TBJ yang dihitung saat pengkajian adalah 3100 gr, namun berat bayi saat lahir 3000 gr. Namun walaupun demikian, bayi dapat lahir pervaginam dan tidak ada masalah.
            Proses persalinan sejak ibu masuk ruang BPS hingga bayi lahir juga cukup sesuai dengan waktu yang diperkirakan ±1jam, dan hal ini sesuai dengan teori yaitu penambahan pembukaan pada multigravida adalah 1 cm dalam 30 menit.
            Bayi lahir dalam keadaan normal, langsung menangis, gerak aktif dan berwarna kemerahan. Tidak ada penyulit pada bayi Ny “S”.
            Pada pengkajian muncul masalah yaitu nyeri saat kontraksi. Secara teori nyeri saat kontraksi disebabkan karena perubahan cervix dimana cervix tertarik keatas, sedangkan kepala janin mulai turun panggul dan cerviks semakin menipis dan berdilatasi. Masalah ini dapat diadaptasi oleh ibu dengan melakukan teknik relaksasi pernapasan.
Implementasi telah dilakukan sesuai intervensi dan persalinan berjalan lancar tanpa komplikasi. Ibu dan bayi selamat.










BAB V
PENUTUP

A.    KESIMPULAN
Dalam menyusun asuhan kebidanan yang berjudul “Asuhan Kebidanan pada Ny “S” GIV P4004 Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan persalinan normal” penyusun telah melampaui 5 tahap yaitu pengkajian yang meliputi data subyektif, data obyektif, diagnosa/ identifikasi masalah, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Saat pengkajian, penulis tidak menemui kendala yang berarti, pada data obyektif TTV dab DJJ dalam batas normal. Sesuai diagnosa, penyusun membuat intervensi berdasarkan prosedur asuhan persalinan terhadap ibu bersalin. Setelah melaksanakan seluruh intervensi dilakukan evaluasi dan ibu telah melahirkan bayi secara normal, langsung menangis kuat, jenis kelamin perempuan dengan BBL : 3000 gram, PB : 48 cm, tidak cacat, tidak terjadi komplikasi apapun.
        
B.     SARAN
Agar mutu pelayanan kebidanan meningkat, penulis mempunyai beberapa saran yaitu :
1.      Selalu menggunakan proses pendekatan melalui manajeman kebidanan dan mengatasi masalah kebidanan.
2.      Selalu menggunakan komunikasi terapeutik terhadap klien agar klien lebih kooperatif.
3.      Untuk mengatasi masalah klien, hendaknya kerjasama antar tim kesehatan dan keterlibatan keluarga selalu ditingkatkan.