Kamis, 14 Maret 2013

ASKEB BUMIL dengan Diabetes Melitus (DM)


DIABETES MELITUS PADA KEHAMILAN

A.    Pengertian
Diabetes melitus merupakan suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektivitas insulin.

B.     Klasifikasi
1.      Klasifikasi white pada Diabetes Gestasi
Kelas
Umur ditemukan
Lama
Kelamin vaskuler
terapi
A
Setiap saat
Setiap saat
O
A-1- Diet
B
> 2o tahun
< 20 tahun
O
A-2-insulin
C
10-19 tahun
10-19 tahun
O
Insulin
D
10 or 20
10 or 20
Retinopati ringan
Insulin
F
Setiap saat
Setiap saat
Nefropati
Insulin
R
Setiap saat
Setiap saat
Retinopati proliferatif
Insulin
H
Setiap saat
Setiap saat
Penyakit jantung
insulin

2.       Diabetes melitus dan klasifikasi fungsional dalam kehamilan
Diabetes gestasi
Kelas A 1
Kelas A 2 (Hipergliklemia puasa dan postpradiat)
Diabetes pragestasi
·         Tanpa komplikasi
·         Dengan komplikasi
Tipe I  (tergantung insulin)
Tipe II (tak tergantung insulin)
Retinopati lanjut
Nefropati
Neuropati otonom
Penyakit arteri horonaria



C.    Patofisiologis
Diabetes mellitus terjadi bila suatu kelenjar di bagian atas perut, tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Biasanya pankreas menghasilkan insulin yaitu hormon penting untuk penyimpanan glukosa (gula) dalam tubuh. Bila pankreas berhenti menghasilkan insulin, atau hanya menghasilkan sedikit insulin, diabetes akan terjadi. Sehingga, alih-alih dibakar oleh tubuh untuk menghasilkan energi, supaya glukosa tetap berada dalam darah. Jika insulin tidak diganti untuk memproses glukosa, kadar glukosa dalam darah meningkat di atas batas yang normal, ini dikenal sebagai hiperglikemia.

D.    Manifestasi klinik
Kadar gula yang tinggi sehingga klien yang mengalami Diabetes mellitus :
1.      Gemuk
2.      Mudah lelah
3.      Banyak makan dan minum
4.      Frekuensi BAK banyak

E.     Diagnosa dan Diagnosa Banding
Dasar diagnosis kehamilan pada Diabetes mellitus
Ditegakkan berdasarkan
a)      Sejarah keluarga dengan Diabetes mellitus
b)      Kehamilan dengan sejarah abortus, kematian janin, atau bayi besar di atas 4 kg.
c)      Pemeriksaan alfa foto protein untuk mencari kemungkinan kelainan kongenital atau neurologis
d)     Pemeriksaan gula darah di atas 140 mg/liter
e)      Hasil glukosa toleransi tes abnormal
·         Puasa kurang 90
·         Jam 1 kurang 165
·         Jam 2 kurang 145
·         Jam 3 kurang 125
f)       Kehamilan dengan cacat jasmani
F.     Pengaruh pada Kehamilan
Pengaruh kehamilan terhadap Diabetes mellitus
a)      Pengendalian Diabetes mellitus pada kehamilan karena :
Ø  Emesis- hiperemesis gravidarum
Ø  Pemakaian glukosa bertambah :
Ÿ  Tumbuh kemgang janin dalam rahim
Ÿ  Hiperpiasia dan hipertropi jaringan saat hamil memerlukan glukosa bertambah
Ÿ  Metabolisme basal ibu meningkat
Ø  Efek insulin dikurangi oleh perubahan hormon
Ÿ  Esterogen – Progesteron
Ÿ  Plasenta laktogen
Ÿ  Insulinase plasenta merusak insulin ibu
Ø  Terjadi kompensasi pengeluaran insulin janin dan pankreas dan adrenal.
b)      Situasi hiperglikemia memudahkan infeksi hamil atau kala nifas

Pengaruh diabetes mellitus terhadap kehamilan
Pengaruh Diabetes mellitus terhadap kehamilan dapat dibagi sebagai berikut :
1.      Dalam kehamilan
a.       Insufisiensi plasenta menyebabkan:
·         Abortus – prematuritas
·         Kematian janin dalam rahim
·         Kelainan kongenital meningkat
b.      Komplikasi kehamilan dengan D. M :
·         Hidramnion
·         Mekrosomia diikuti kelainan letak janin
·         Pre- eklamsia dan eklampsia
2.      Pengaruh Diabetes mellitus terhadap persalinan
·         Inersia uteri primer dan sekunder
·         Persalinan operatif makrosomia
3.      Pengaruhnya terhadap kala nifas
·         Mudah terjadi infeksi sampai sepsis
4.      Pengaruh Diabetes mellitus terhadap janin.
Gangguan insufisiensi plasenta
·         Abortus sampai kematian janin dalam rahim
·         Makrosomia dengan komplikasinya
·         Dismaturitas dan meningkatnya kematian neonatus kelainan kongenital
·         Kelainan neorologis sampai IQ rendah
·         Kematangan paru terhambat menimbulkan RDS, asfiksia dan lahir mati.
G.    Prognosa
a.       Kehamilan
Pada kehamilan diabetes akan semakin parah dan akan normal setelah melahirkan pada jenis diabetes GDM (gestasional diabetes mellitus )
b.      Persalinan
Pada persalinan akan mengakibatkan abortus, premature, hidramnion, makrusomi, IUFD, partus menggunakan tindakan
c.       Nifas
Pada masa nifas akan mengakibatkan HPP dan infeksi masa nifas
H.    Pencegahan dan Penangananan dalam Kehamilan dan Persalinan
Diabetes Pada Bayi Baru Lahir
Kebanyakan bayi dari ibu diabetes berukuran besar, terutama karena deposit lemak karena perangsangan sel beta pankreas oleh glukosa transplasental yang menyebabkan produksi insulin ekstra. Peningkatan insulin ini sebaliknya menyebabkan deposit lemak. Semakin baik pengontrolan Diabetes selama kehamilan semakin kecil kemungkinan akan dilahirkan bayi besar yang berlebihan. Bayi dari ibu diabetes mungkin mengalami hipoglikemia (< 1,7 mmol/liter), hipokalemia (< 1,8 mmol/ liter), polisitemia (> 7,0 %, dan sindrom distres pernapasan. Pengikatan tali pusat cepat dapat mengurangi risiko polisitemia, dan perawatan nenatus secara intensif mengurangi resiko gangguan lain. Pemberian makan (oral atau intragastik) dimulai sejak dini, biasanya 2-6 jam setelah lahir, untuk mencegah hipoglikemia. Berat badan bayi cenderung sangat menurun dan letargik pada minggu pertama setelah lahir, tetapi setelah itu perkembangannya berjalan normal. Karena resiko yang mungkin terjadi pada ibu, ia harus dinasehati untuk mengikuti langkah-langkah berikut ini :
·         Hindari kegemukan
·         Olahraga teratur
·         Hindari merokok, dan
·         Periksa setiap tahun untuk mengetahui hipertensi

Pengobatan Diabetes dalam kehamilan
Prinsip pengobatan
a)      Mempertahankan kadar glukosia darah
b)      Pengendalian diabetes dengan pengobatan
·         Insulin
·         Tanpa insulin atau oral diabetikum
c)      Persalinan dilakukan :
·         Pertahankan sampai aterm dan spontan
·         Induksi persalinan pada minggu 37-38, indikasi dengan pertimbangan :
Ø  Besar bayi mendekati aterm
Ø  Kepala sudah masuk PAP
Ø  Memperkecil kemungkinan distosia bahu
·         Primer seksio sesarea dengan indikasi
Ø  Disertai hipertensi -  Pre-eklampsia dan eklampsia
Ø  Terjadi gangguan ginjal, pembuluh darah, dan mata
Ø  Sejarah kematian janin dalam rahim
Ø  Pengobatan yang kurang berhasil
Ø  Janin dengan makrosomia / kepala melayang
Ø  Umur penderita sekitar 30 tahun
Ø  Hamil serotinus
Penatalaksanaan Persalinan
Kadar glukosa darah pasien dipertahankan pada batas yang diharapkan sepanjang proses persalinan dengan memasang infus glukosa 5 persen intravena dan menambahkan insulin agar kebutuhan insulin total per hari glukosa darah dimonitor setiap 2 jam. Setelah kelahiran bayi, kecepatan infus dikurangi separuh dan diteruskan selama 12 jam atau lebih lama.
d)     Penanganan bayi dengan diabetes mellitus
·         Disamakan dengan bayi prematur
·         Observasi kemungkinan “hipoglikemia”
·         Perawatan intensif : neonatus intensif unit care dengan pengawasan ahli neonatologi
Penanganan Diabetes Mellitus
1.      Pengendalian insulin
(a)    Diet
Dianjurkan 35 kalori/ kg berat badan ideal
·         1,3 g protein
·         250 g karbohidrat
Pemasukan diet yang konstan merupakan faktor paling penting dalam pengendalian glukosa
(b)   Dosis insulin
Pertengahan pertama kehamilan : 0,5 unit/ kg
Pertengahan kedua kehamilan    : 0,7 unit/ kg
Mungkin memerlukan suntikan terbagi
·         Dua pertiga dosis diberi pada pagi hari
Ø  Dua pertiga NPH, sepertiga reguler
·         Sepertiga dosis pada malam hari
Ø  Separuh NPH, separuh reguler
Suntikan diberikan 30 menit sebelum makan
Dosis dalam persalinan paling baik dikerjakan dengan insulin drip IV (mulai dengan satuunit/jam)
Kadar glukosa
Monitor glukosa darah di rumah
Nilai glukosa ibu adalah indikator pengendalian terbaik
Dibutuhkan penentuan harian
·         Puasa (rentang sasaran 70 sampai 80 mg/dl)
·         Satu jam postpranatal (sasaran < 120 mg/dl)
·         Waktu tidur
(c)    Glukosa urine 24 jam
Glukosuria yang jelas menandakan pengendalian yang tidak baik. Pedoman yang baik ada pada cara-cara uji penentuan kadar glukosa darah (waktu, kecepatan)
(d)   Hemoglobin Aic
Mencerminkan pengendalian glukosa selama 4 sampai 5 minggu sebelumnya harus dimonitor tiap bulan selama hamil
(e)    Glukosa cairan ketuban
Mencerminkan pengendalian glukosa ibu 7 hari sebelumnya.
Kadar glukosa yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan depresi neonatus
(f)    Monitoring janin
Uji antenatal fetal yang paling luas dipergunakan
NST kurang sensitif daripada C5T
Data profil biofisik terbatas
2.      Persalinan dini
(a)    Uji kematangan janin
Kematangan paru lebih baik ditetapkan dengan kadar P6 daripada dengan rasio L/S.
Biasanya lakukan omniosentesis pada minggu ke- 37 sampai ke- 38
(b)   Kelahiran
Periksa mengenai makrosomia
Pertimbangan kelahiran dengan bedah sesar efektif jika perkiraan berat badan janin lebih besar dari 4500 gram.
Dianjurkan induksi partus kecuali ada kontra indikasi obstetri.
Jika mungkin kelahiran harus berlangsung pada pusat perinatal
(c)    Keluarga berencana post partum
Biasanya dianjurkan kontrasepsi barrier.
AKDR bisa juga merupakan pilihan yang baik untuk kasus terpilin.
Kontrasepsi oral dosis rendah mungkin bisa dipakai tetapi membutuhkan pengamatan yang ketat akan pengendalian glikemia.




TATALAKSANA KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELITUS



 
PERAWATAN BAYI DENGAN DIABETES MELITUS :
·         Pada neonatus intensif unit care.
·         Disamakan dengan bayi prematur
·         Observasi : hipoglisemia
 
SPONTAN ATERM
 
PENGARUH DIABETES MELITUS TERHADAP KEHAMILAN :
·         Dalam kehamilan :
-          Insufisiensi plasenta
-          Komplikasi hamil
·         Pengaruh pada janin
·         Pengaruh saat persalinan
·         Pengaruh pada nifas
 
PENGARUH HAMIL TERHADAP DIABETES MELITUS :
·         pengendalian sulit karena hormonal berubah
·         hiperglisemia mudah infeksi
·         Tatalaksana menurut pembagian White
 
TANPA INSULIN :
·         Tanpa komplikasi
·         Diet sampai aterm
·         Evaluasi janin :
-          Kematangan paru
-          Komplikasi yang terjadi

 
RENCANA PERSALINAN :
·         Aterm spontan B
·         Induksi persalinan
·         Seksio sesarea
 
TERGANTUNG INSULIN
 
KOMPLIKASI :
·         Evaluasi janin :
-          Kematangan paru.
·         Komplikasi hamil :
-          Makrosomia
-          Gestosis
·         Komplikasi kehamilan :
-          Insersia uteri
-          Dalam perjalanan inpartu

 
PENATALAKSANAAN KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELITUS
 
DIAGNOSIS DIABETES MELITUS PADA KEHAMILAN :
·         Berdasarkan fungsional klasifikasi.
·         Berdasarkan klasifikasi White.
·         Berdasarkan gula plasma di atas 140-150 mg/liter.
·         Diikuti pemeriksaan tes toleransi glukosa.
 
 


























Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB




ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
DENGAN DIABETES MELLITUS
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
-      Usia sudah mulai tua (>30tahun), kecuali pada diabetes IDDM
-      Paling tinggi pada ras kulit putih
2. Keluhan utama
Ibu hamil dengan keluhan mudah lapar, sering haus dan sering kencing, bisa disertai dengan gangguan visual dan luka sulit untuk sembuh.
3. R. Kesehatan Ibu
Tergantung type diabetesnya, jika masuk yang golongan IDDM, maka sebelumnya ibu sudah pernah terjangkit, Jika NIDDM muncul pada usia dewasa. Jika GDM mulai muncul saat ada kehamilan dan akan hilang saat bayi sudah lahir.
Jika ada penyakit hipertensi beresiko menderita DM, adanya penyakit infeksi juga bisa mempengaruhi
4. R. Kesehatan     keluarga
Ada keluarga yang menderita DM karena penyakit ini bersifat herediter/diturunkan.
5. R. Haid
Dari HPHT bisa diketahui UK, DM bisa terjadi pada usia kehamilan berapapun.
6. R. Kehamilan, persalinan dan nifas
-    Resiko tinggi terjadi pada multiparitas
-    Kehamilan yang lalu dengan diabetes gestasional
-    Ada riwayat melahirkan anak dengan BB > 4 kg
-    Ada riwayat lahir mati tanpa diketahui sebabnya
-    Sering abortus
-    Riwayat persalinan dengan tindakan
-    Pada masa nifas sering terjadi perdarahan dan luka sulit sembuh.
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
-    Dipicu oleh diet yang tidak seimbang terutama tinggi gula dan tinggi karbohidrat.
-    Menyebabkan timbulnya gejala nafsu makan meningkat, sering lapar, sering lapar dan sering haus.
b. Eliminasi
- Poliuria
- Glukosuria
c. Istirahat
-
d. Aktivitas
- Aktivitas yang kurang/ olahraga yang kurang teratur.
- Gejala yang muncul adalah lemah, letih dan lesu.
e. Seksual
- Libido menurun
- Terjadi impotensi jika pada pria
8. R. Psikososial
Adanya tekanan/stressor serta emosi akan menampakkan gejala yang jelas (dari status prediabetik menjadi status diabetik)
9. R. KB
Penggunaan KB hormonal akan memperparah DM
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
-  Tanda-tanda vital dalam batas normal sampai dengan menurun tergantung kondisi pasien
-   BB : mengalami obesitas sampai dengan kehilangan berat badan secara drastis jika tingkat DM sudah lanjut
2. Pemeriksaan fisik/khusus
- Gangguan pada kulit /lesi pada kulit
- Terlihat luka yang sulit sembuh
- TFU lebih tinggi dari usia kehamilan
3. Pemeriksaan penunjang
Gula darah puasa >140 mg/dl atau gula acak >200 mg/dl
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx : Ibu hamil dengan Diabetes mellitus
DS : sesuai data subyektif
DO : sesuai data obyektif
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
  1. Abortus
  2. Hidramnion
  3. Lahir mati
  4. Makrosomia
  5. Kelainan bawaan/malformasi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
1.     Perbaiki KU
2.    Rujukan
3.     

V. INTERVENSI
KRITERIA HASIL
-      Gula darah ibu dapat dipertahankan dalam keadaan yang seimbang
-      Kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm
-      Kondisi ibu dan janin baik

INTERVENSI
1.     Jelaskan tentang keadaan ibu
2.    Memberikan KIE tentang diet yang baik dengan tujuan mencukupi kebutuhan ibu dan janin, mengendalikan glukosa dan mencegah ketosis starvasi.
3.    Menganjurkan ibu untuk melakukan olahraga atau latihan
4.    Anjurkan ibu untuk menghindari adanya luka dan menjaga diri dari infeksi
5.    Terapi insulin
6.    Kontrol kehamilan secara teratur
7.    Kolaborasi untuk pertolongan persalinan
8.    Tidak menggunakan KB hormonal setelah melahirkan
VI. IMPLEMENTASI
Sesuai intervensi
VII. EVALUASI
Sesuai criteria hasil

Tidak ada komentar:

Posting Komentar