BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Persalinan dan kelahiran normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. Kelahiran seorang bayi juga
merupakan peristiwa sosial yang sangat dinantikan oleh keluarganya.
Dalam menghadapi proses persalina,
bidan berkewajiban memantau persalinan, melakukan deteksi dini kelainan dan
komplikasi, bersama keluarga memberikan motivasi dan semangat kepada ibu
bersalin.
Proses persalinan dimulai kala I dan
berakhir di kala IV. Kala I persalinan dimulai sejak terjadi kontraksi uterus
dan pembukaan serviks sehingga mencapai pembukaan lengkap yang biasanya ibu
merasa kenceng-kenceng yang semakin lama semakin sering dan sakit, kemudian
disertai dengan pengeluaran darah lendir.
Peran bidan sangat diperlukan untuk
memberikan motivasi dan semangat atas dasar empati. Berdasarkan hal tersebut
penulis tertarik untuk mengambil kasus “Asuhan Kebidanan pada Ny “Y” GII
P1001 Ab000 UK 38-39 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin,
presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan persalinan
normal” di Puskesmas Kedungkandang- Malang.
B.
TUJUAN
1.
Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan
kebidanan pada klien inpartu dengan persalinan normal.
2.
Tujuan Khusus
a.
Melakukan pengkajian pada ibu
inpartu
b.
Mengidentifikasi masalah dan
diagnosa pada ibu inpartu
c.
Menyusun rencana tindakan
dengan tepat
d.
Melaksanakan tindakan sesuai
dengan rencana yang dibuat
e.
Melaksanakan evaluasi
C.
METODE PENULISAN DAN
TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Penyusunan asuhan kebidanan ini menggunakan metode studi
kepustakaan dalam bentuk studi kasus yaitu mencari gambaran yang jelas dari
proses kebidanan.
Teknik pengumpulan data :
1.
Pengamatan dan pengkajian
Penulis melakukan pengamatan dan
pengkajian terhadap klien untuk memeriksa keadaan umum dan keadaan fisik ibu
dan janin.
2.
Wawancara
Penulis melakukan wawancara untuk mendapatkan data
tentang klien, keluhan-keluhannya dan gejala yang dirasakan oleh klien sebagai
data dalam penentuan diagnosa serta asuhan tindakan yang diberikan.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
BAB I Pendahuluan
meliputi : Latar belakang, tujuan, metode penulisan
BAB II Tinjauan Teori meliputi : Konsep persalinan normal dan konsep
manajemen kebidanan
BAB III Tinjauan Kasus meliputi : Pengkajian, Identifikasi diagnosa dan
masalah, pengembangan rencana/ implementasi, implementasi dan evaluasi
BAB IV Pembahasan
BAB V Evaluasi meliputi Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
BAB III
TINJAUAN KASUS
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 April 2007 Pukul
05.00 WIB
A.
Data Subyektif
1.
Biodata
Nama :
Ny.”S” Nama Suami : Tn “I”
Umur : 35 tah un Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Kemiri-Sidoarjo
2.
Keluhan utama
Ibu mengatakan mengeluarkan lendir dari kemaluan sejak
tanggal 19 Januari jam 10.00 WIB dan mengeluh kenceng-kenceng semakin lama
semakin sakit dan semakin sering.
3.
Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat di RS,
tidak pernah darah tinggi, bengkak di kaki yang disertai jantung berdebar dan
cepat lelah (penyakit. Jantung), kuning pada kulit, kuku dan mata (Hepatitis),
batuk yang tidak sembuh-sembuh dan bercampur darah (TBC), mengi/ sesak nafas
(asma) maupun penyakit lainnya. Ibu tidak pernah menjalani operasi apapun.
4.
Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat dan tidas
sedang menderita penyakit japapun.
5.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun menurun seperti penyakit jantung, kencing manis, TBC,
darah tinggi, penyakit kuning dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
6.
Riwayat Haid
Amenorhea :
9 bulan Fluor albus :
(-)
Menarche :
12 tahun Keluhan haid :
(-)
Siklus menstruasi :
28 hari (teratur) HPHT : 07-05-2010
Lamanya :
7 hari TP : 14-02-2011
Banyaknya :
Biasa (ganti pembalut 2-3x/hr pada hari-hari pertama)
7.
Riwayat Perkawinan
Menikah : 1x
Lamanya : 15
tahun
Usia pertama menikah : 19 tahun
8.
Riwayat KB
Sebelumnya ibu tidak pernah menggunakan KB apapun hanya
KB alami saja. Rencana setelah melahirkan ingin menggunakan KB suntik 3
bulanan.
9.
Riwayat Kehamilan , persalinan
dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan hamil pertama periksa di bidan, mual
muntah saat UK 1-4 bulan, TT 2x, diberi vitamin dan tablet tambah darah yang
diminum teratur selama hamil tidak ada keluhan yang berarti. Melahirkan
ditolong bidan, bayi cukup bulan, lahir normal, langsung menangis, jenis
kelamin perempuan, BBL : 4000 gr, Masa nifas berlangsung normal. Usia anak
sekarang 2 tahun. Bayi disusui sampai usia 1 tahun 3 bulan.
10.
Riwayat Kehamilan sekarang
Ibu mengatakan mual-mual saat hamil muda, periksa rutin
di BPS 7x, TT 1x, mendapat vitamin dan tablet tambah darah yang diminum
teratur. Selama hamil ibu tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir,
pusing berat, pandangan kabur, bengkak pada kaki/ tangan dan muka, letih lesu
atau keluhan lain yang mengganggu. Ibu mulai mengeluarkan lendir dari kemaluannya
sejak tanggal 19 Januari 2011 jam 10.00 WIB dan merasa kenceng-kenceng yang semakin
lama dan sakit sejak jam 21.00 WIB.
Ibu datang ke BPS pukul 22.30 WIB tanggal 19 Januari
2011.
11.
Pola kebiasaan sehari-hari
a.
Pola nutrisi : Makan 3x sehari dengan porsi sedang. Minum
6-8 gelas/ hari. Makan terakhir jam 18.30 WIB.
b.
Eliminasi : BAK lebih sering, tidak ada keluhan. BAB
1x sehari tidak ada keluhan terakhir 16 April jam 16.00 WIB.
c.
Kebersihan : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti
pakaian dan celana dalam tiap mandi atau bila terasa basah atau kotor.
d.
Istirahat : Di rumah tidur malam 7-8 jam/ hari
tidak ada gangguan, siang kadang tidur 1-2 jam.
e.
Aktifitas : Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga
biasa. Mengerjakan pekerjaan rumah seperti bersih-bersih, mencuci, memasak dan
mengurus anak.
12.
Keadaan Psikososial
a.
Psikologis : Ibu merasa senang
dengan kehamilan ini apalagi didukung oleh suami dan keluarga.
b.
Sosial : Hubungan ibu dengan
suami dan keluarga baik. Hubungan dengan petugas kesehatan/ bidan juga baik.
13.
Latar Belakang Budaya
Ibu mengatakan dalam budayanya tidak ada pantang makan,
ada tradisi selamatan seperti brokohan, neloni dan mitoni.
14.
Data Spiritual
Ibu beragama Islam, selama proses persalinan ibu selalu
berdoa agar bayinya lahir dengan selamat.
B.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD :
120/70 mmHg
N :
80x/ mnt
Suhu :
36,5 ºC
2.
Pemeriksaan Fisik
a.
Inspeksi
Rambut : Warna hitam, bersih, tidak rontok.
Muka : tidak pucat, tidak oedem, meringis
kesakitan saat ada his
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih.
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
maupun vena jugularis
Dada :Payudara bersih, simetris, putting susu
menonjol, hiperpigmentasi areola
mammae.
Perut : Membesar ke arah bujur, tegang, terdapat
striae albicans dan linea nigra, tidak ada bekas luka operasi
Genetalia : darah
lendir (+), varises (-), condiloma (-).
Ekstrimitas atas : Simetris, oedem -
/ -
Ekstrimitas bawah : Simetris, oedem -
/ -, varises - / -
b.
Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, colustrum (+)
Abdomen : LI : TFU 3 jari dibawah px (32 cm) teraba
bokong
LII :
teraba punggung kanan
LIII : Teraba kepala sudah masuk PAP U
LIV : 2/3 bagian kepala sudah masuk PAP
WHO
: 3/5 bag. Belum masuk PAP
His : 10’.4x.45”
TBJ
: (32-12)x155 = 3100 gr
c.
Auskultasi
DJJ : (+) reguler : 11.11.12
Frekuensi : 136x/ mnt
d.
Pemeriksaan dalam jam 20.30 WIB
tanggal 19 Januari 2011
v/v : darah
lendir (+)
Ø : 8 cm
Eff : 75 %
Ket : (+)
menonjol
Bag. Terdahulu : kepala
Denominator : UUK jam 2
Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian
terdahulu.
Hodge : II
II.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN
MASALAH, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Kala I
Dx : Ny “S” GIV P3003
Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi
belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif.
DS : - Ibu mengatakan ini kehamilan
keempatnya
-
Anak pertama sekarang berumur
13 tahun
-
Anak kedua sekarang berumur 10
tahun
-
Anak ketiga sekarang berumur 6
tahun
-
HPHT : 07-05-2011
-
Ibu mulai mengeluarkan lendir
tanggal 19 januari 2011 jam 21.00 WIB dan kenceng-kenceng semakin sakit mulai
pukul 22.00 WIB.
DO : KU : Baik
Kes
: CM
TD :
120/70 mmHg
N :
80x/ mnt
Suhu :
36,5 ºC
Hasil VT tanggal 19 Januari 2011 jam 22.30 WIB
v/v :
darah lendir (+)
Ø :
8 cm
Eff :
75 %
Ket :
(+) menonjol
Bag. Terdahulu : kepala
Denominator : UUK jam 2
Tidak ada bagian kecil janin di
sekitar bagian terdahulu, Hodge : II
Masalah : Nyeri his persalinan
DS : Ibu mengatakan perutnya sakit saat kenceng-kenceng.
DO : Ibu meringis saat timbul his
INTERVENSI
Tujuan : Kala I berjalan normal
KH : - Pembukaan lengkap dalam waktu 1 jam
-
Ada tanda gejala kala II : 1
jam lagi (pukul 23.00 WIB)
-
TTV DBN : TD : 90/60 – 140/90
mmHg
N
: 60 – 92 x/mnt
S :
36,5 – 37,5 ºC
RR :
16 – 28 x/mnt.
Intervensi :
- Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
R : Pengetahuan yang cukup membuat
ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan petugas
- Observasi DJJ, Nadi, kontraksi uterus dan pernafasan ibu tiap 30 menit
R : - DJJ merupakan parameter kesejahteraan janin
- nadi dan pernafasan merupakan
parameter keadaan ibu
- kontraksi uterus merupakan
parameter kemajuan persalinan
- Observasi suhu tiap 2 jam, TD dan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
R : Suhu untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, TD
merupakan parameter keadaan ibu, pemeriksaan dalam untuk mengetahui adanya
kemajuan persalinan
- Beritahu keluarga yang menunggui agar memberikan makan dan minum
R : Intake cairan dan nutrisi dapat menambah energi
sebagai persiapan merejan.
- Bantu ibu untuk memenuhi kebutuhan eliminasi
R : Kandung kencing dan colon yang penuh dapat
menghambat penurunan bagian terendah janin
- Ajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang
R : Meningkatkan suplai O2 ke Uterus
- Siapkan pertolongan persalinan
R : Persiapan pertolongan yang lengkap mempermudah
tindakan
- Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
R : Peran keluarga sangat besar untuk mendukung
kelancaran proses persalinan
- Anjurkan ibu untuk tidak merejan sebelum pembukaan lengkap
R : Merejan sebelum waktunya dapat menyebabkan oedem
pada jalan lahir
- Pantau adanya tanda gejala kala II
R : Adanya tanda gejala kala II menandakan bayi akan
segera lahir.
- Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri
R : Memperlancar peredaran darah dan mencegah sindrom
vena kava
- Anjurkan ibu cara merejan yang benar
R : Merejan yang benar dapat memperlancar pengeluaran
bayi sehingga mengurangi kompresi yang terlalu lama pada kepala bayi.
Masalah : Nyeri akibat his
persalinan
Tujuan : Ibu dapat beradaptasi
dengan nyerinya
KH : Ibu bisa melakukan teknik
relaksasi
Intervensi :
- Jelaskan bahwa nyeri saat kontraksi saat persalinan adalah hal yang normal
R : Penjelasan yang tepat dapat membantu ibu beradaptasi
dengan keadaannya
- Ajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
R : teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri saat
kontraksi karena kebutuhan O2 jaringan terpenuhi
- Lakukan masase pada punggung bawah
R : Masase dapat menghambat rasa nyeri ke susunan syaraf
pusat.
IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.00 WIB
- Menjelaskan pada ibu bahwa pembukaan sudah 8 cm.
- Mengobservasi DJJ, Nadi, kontraksi uterus dan pernafasan tiap 30 menit
- Melakukan pemeriksaan dalam jam 22.300 WIB saat ada tanda gejala kala II
- Memberitahu keluarga yang menunggui agar memberikan makan dan minum pada ibu
- Membantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi dengan mengantar ke kamar mandi saat ibu ibngin BAB.
- Mengajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
- Menyiapkan persiapan pertolongan persalinan : partus set, larutan klorin 0,5 %, tempat sampah, peralatan perlindungan diri dan perlengkapan ibu-bayi.
- Mempersiapkan suami untuk membantu proses pimpinan meneran
- Menganjurkan ibu agar tidak meneran sebelum pembukaan lengkap.
- Memantau adanya tanda gejala kala II.
- Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan sesekali miring kanan bila capek.
- Mengajarkan ibu cara merejan yang benar yaitu seperti saat BAB dengan dagu menempel pada dada, mata melihat perut dan tanpa mengeluarkan suara.
Masalah : Nyeri akibat his persalinan
- Menjelaskan bahwa nyeri perut dan pinggang saat persalinan adalah normal
- Mengajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
- Melakukan masase pada punggung bawah.
EVALUASI
Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.30 WIB
S : - Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak
dapat ditahan lagi
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng
semakin sakit dan kuat
O : - Tampak
adanya tanda gejala kala II
- VT : Ø : 10 cm
Eff : tidak
teraba
Ket : (+)
menonjol
Bag. Terdahulu : kepala
Denominator : UUK jam 12
Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu.
Hodge : III+
A :
Ny “S” GIV P3003 Ab000 UK 37-38 minggu
Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin
baik dengan inpartu kala II.
P :
Lakukan amniotomi
Tolong kelahiran bayi dengan standar APN
Masalah : Nyeri his persalinan
S :
Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan sering
O :
Ibu tampak sangat kesakitan
A :
Nyeri dapat diadaptasi
P :
Tetap beri dukungan pada Ibu.
Kala II
Dx : Ny “S” GIV P3003
Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi
belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II
DS : Ibu mengatakan ingin meneran
dan tidak dapat ditahan lagi
DO : - Ada tanda gejala kala II
- VT : Ø: 10 cm, Eff : tidak teraba, Ket : (+) menonjol,
Bagian Terdahulu: kepala, Denominator : UUK jam 12, Tidak ada bagian kecil janin
di sekitar bagian terdahulu, Hodge : III+
INTERVENSI
Dx : Ny “S” GIV P3003
Ab000 UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi
belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II
Tujuan : Kala II berjalan normal
tanpa komplikasi
KH : - Bayi dapat lahir pervaginam
-
Kala II tidak lebih dari 1 jam
-
Bayi langsung menangis
Intervensi :
- Pastikan tanda gejala kala II
R : Mengetahui waktu yang tepat untuk memimpin
persalinan
- Siapkan peralatan
R : Bekerja lebih efektif dan tidak ada yang tertinggal
- Siapkan diri untuk pertolongan persalinan
R : Bekerja lebih efisien dengan tetap memperhatikan
keselamatan diri
- Pastikan keadaan ibu dan janin baik, lakukan amniotomi
R : Keadaan ibu dan janin yang baik dapat memperlancar
proses persalinan dan menghindari komplikasi
- Siapkan ibu pada posisi yang nyaman dengan bantuan suami
R : Posisi yang nyaman membantu memperlancar proses
persalinan. Keluarga yang mendampingi dapat memberikan support psikologis pada
ibu
- Pimpin ibu meneran
R : Meneran dengan koordinasi yang baik memperlancar
proses lahirnya kepala bayi.
- Tolong kelahiran bayi.
R : Pertolongan tenaga kesehatan diharapkan dapat
menurunkan AKI dan AKB.
- Lakukan penanganan BBL
R : Penanganan bayi dengan segera dapat mencegah bayi
hipotermi dan merangsang pernapasan spontan.
IMPLEMENTASI
- Melihat adanya tanda gejala kala II yaitu :
-
Adanya dorongan untuk meneran
-
Adanya tekanan pada anus
-
Perinium menonjol
-
Vulva dan anus membuka
- Menyiapkan partus set , mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan spuit ke dalam partus set
- Mempersiapkan alat pelindung diri ; memakai celemek dan sarung tangan
- Memastikan bahwa pembukaan lengkap dan memeriksa DJJ ( 11.12.11 atau 136x/mnt)
- Melakukan amniotomi
- Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan didampingi suaminya.
- Memberi dukungan dan semangat serta menentramkan hati ibu selama proses persalinan berlangsung
- Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi
- Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan jarit bersih dibawah bokong ibu. Membuka partus set dan mengenakan sarung tangan DTT pada kedua tangan.
- Menolong kelahiran bayi
-
Melahirkan kepala : Melindungi
perinium dengan 1 tangan, dan tangan lain menjaga kepala bayi tetap defleksi
tanpa menghambat lahirnya kepala. Setelah kepala lahir, dengan lembut mengusap
muka mulut dan hidung bayi dengan kasa , mengecek adanya lilitan tali pusat dan
didapatkan 1 lilitan longgar lalu melepaskannya melewati kepala.
-
Lahirnya bahu
Setelah kepala putar paksi luar, memegang kedua sisi
muka bayi lalu dengan lembut menarik curam ke bawah sampai terlihat bahu
anterior bayi dibawah arcus pubis, lalu dengan lembut menarik keatas untuk
melahirkan bahu posterior
-
Lahirnya badan dan tungkai
Melakukan teknik sangga susur sampai seluruh tubuh bayi
lahir.
- Melakukan penanganan BBL
-
Menilai bayi dengan cepat :
warna kemerahan, tangis kuat, gerak aktif
-
Segera mengeringkan tubuh bayi
dan membungkusnya kecuali bagian tali pusat
-
Menjepit dan memotong tali
pusat
-
Mengganti handuk dengan selimut
kering
-
Memberikan Bayi pada ibunya
agar dipeluk atau disusui.
EVALUASI
Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.45 WIB
S : Ibu
mengatakan merasa lega karena bayinya lahir dengan selamat
O : Bayi lahir tanggal 19 Januari 2011 pukul
022.45 WIB secara spontan belakang kepala, tangis kuat, warna kemerahan, gerak
aktif, jenis kelamin perempuan, BB : 3000 gr, PB : 48 cm, cacat (-), anus (+).
A : Ny “S” P4004 Ab000 dengan
kala III
P : Melakukan
manajemen aktif kala III.
Kala III
Dx : Ny “Y” P4004 Ab000 dengan
kala III keadaan ibu dan bayi baik.
DS : Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya
lahir dengan selamat
DO : KU
: Baik
Kes : CM
TFU setinggi pusat
Genetalia : tampak ada sedikit
perdarahan
INTERVENSI
Tujuan : Kala III
berjalan lancar tanpa komplikasi
KH : - Kontraksi
uterus baik
-
plasenta lahir lengkap dalam
waktu max.15 menit
-
TFU : 2 jari dibawah pusat
-
Perdarahan < 400 cc
Intervensi :
Lakukan manajemaen aktif kala III
dengan langkah :
-
Suntikkan oksitosin 10 IU
secara IM pada paha luar 1/3 bagian atas
R : Oksitosin merangsang kontraksi
uterus sehingga membantu terlepasnya plasenta
-
Lakukan penegangan tali pusat
terkendali
R : Mencegah tali pusat terputus dan
plasenta tertinggal dalam rahim
-
Lahirkan Plasenta
R : Semakin cepat plasenta dilahirkan,
perdarahan semakin sedikit
-
Lakukan masase Uterus
R : Masase uterus merangsang kontraksi
uterus yang adekuat sehingga menghindari perdarahan
-
Periksa kemungkinan perdarahan
R : Mendapatkan penanganan secepatnya
bila terjadi komplikasi.
IMPLEMENTASI
- Melakukan MAK III
- Menyuntikkan oksitosin 10 IU
- Melakukan PTT sampai plasenta terlepas dari insersinya
- Melahirkan plasenta secara perlahan-lahan
- Melakukan masase uterus
- Memeriksa adanya perdarahan
- Memeriksa kelengkapan plasenta
- Mengevaluasi adanya laserasi pada jalan lahir
EVALUASI
Tanggal 20 Januari 2011 jam 01.00 WIB
S : Ibu
mengatakan perutnya terasa mules
O : Plasenta lahir spontan jam 23.00 WIB,
plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap., tidak ada laserasi pada jalan
lahir maupun perinium, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc
A : Ny “Y” P4004 Ab000 dengan
kala IV
P : lakukan observasi 2 jam PP dan lakukan
prosedur pasca persalinan.
Kala IV
Dx : Ny “Y” P4004
Ab000 dengan kala IV
DS : Ibu mengatakan perutnya mules
DO: Plasenta lahir spontan jam 23.00 WIB,
plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap., tidak ada laserasi pada jalan
lahir maupun perinium, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc.
INTERVENSI
- Melakukan Prosedur pasca persalinan
R : Merupakan tahap dari asuhan persalinan normal
- Observasi perdarahan pasca persalinan, kontraksi uterus, TD, nadi dan suhu
R : TTV merupakan parameter keadaan ibu
- Observasi kandung kencing
R : Kandung kencing yang penuh dapat mengganggu
kontraksi uterus sehingga menghambat proses involusi.
IMPLEMENTASI
1.
Melakukan prosedur pasca
persalinan yaitu :
-
Menilai ulang uterus dan
memastikannya berkontraksi dengan baik
-
Mencelupkan kedua tangan dalam
klorin lalu ke air DTT dan mengeringkannya
-
Melakukan perawatan BBL
-
Memotivasi ibu untuk menyusui
bayinya
-
Mengevaluasi kehilangan darah
dan mengajari ibu masase uterus
-
Membersihkan ibu, tempat
persalinan dan peralatan habis pakai
-
Mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir
-
Melengkapi partograf
2.
Mengobservasi perdarahan,
kontraksi, nadi TFU, dan kandung kencing tiap 15 menit pada jam pertama post
partum dan tiap 30 menit pada jam kedua. Suhu tiap 1 jam.
3.
Mengajarkan ibu memijat
perutnya bila terasa lembek
EVALUASI
Tanggal 17 April 2007 jam 06.45 WIB
S :
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya dan bersyukur karena bayinya
lahir dengan selamat
O :
TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S : 36,7 ºC, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus baik, Kandung kencing
kosong, perdarahan ± 150 cc.
A :
Ny “Y” P4004 Ab000 dengan kala IV
P : Lanjutkan
pemantauan sampai 2 jam PP
Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dan mulai
mobilisasi dini.
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam Asuhan
Kebidanan pada Ny “S” GIV P2002 Ab000 UK 37-38
minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu
dan janin baik dengan Persalinan normal didapatkan kesenjangan antara berat
badan lahir bayi yang sesungguhnya dengan tafsiran berat janin yang dihitung
berdasarkan TFU. TBJ yang dihitung saat pengkajian adalah 3100 gr, namun berat
bayi saat lahir 3000 gr. Namun walaupun demikian, bayi dapat lahir pervaginam
dan tidak ada masalah.
Proses persalinan
sejak ibu masuk ruang BPS hingga bayi lahir juga cukup sesuai dengan waktu yang
diperkirakan ±1jam, dan hal ini sesuai dengan teori yaitu penambahan pembukaan
pada multigravida adalah 1 cm dalam 30 menit.
Bayi lahir dalam
keadaan normal, langsung menangis, gerak aktif dan berwarna kemerahan. Tidak
ada penyulit pada bayi Ny “S”.
Pada pengkajian
muncul masalah yaitu nyeri saat kontraksi. Secara teori nyeri saat kontraksi
disebabkan karena perubahan cervix dimana cervix tertarik keatas, sedangkan
kepala janin mulai turun panggul dan cerviks semakin menipis dan berdilatasi.
Masalah ini dapat diadaptasi oleh ibu dengan melakukan teknik relaksasi
pernapasan.
Implementasi telah dilakukan sesuai intervensi dan persalinan
berjalan lancar tanpa komplikasi. Ibu dan bayi selamat.
BAB V
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Dalam menyusun asuhan kebidanan yang
berjudul “Asuhan Kebidanan pada Ny “S” GIV P4004 Ab000
UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala,
keadaan ibu dan janin baik dengan persalinan normal” penyusun telah melampaui 5
tahap yaitu pengkajian yang meliputi data subyektif, data obyektif, diagnosa/
identifikasi masalah, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Saat pengkajian, penulis tidak
menemui kendala yang berarti, pada data obyektif TTV dab DJJ dalam batas
normal. Sesuai diagnosa, penyusun membuat intervensi berdasarkan prosedur
asuhan persalinan terhadap ibu bersalin. Setelah melaksanakan seluruh
intervensi dilakukan evaluasi dan ibu telah melahirkan bayi secara normal,
langsung menangis kuat, jenis kelamin perempuan dengan BBL : 3000 gram, PB : 48
cm, tidak cacat, tidak terjadi komplikasi apapun.
B.
SARAN
Agar mutu pelayanan kebidanan meningkat, penulis
mempunyai beberapa saran yaitu :
1.
Selalu menggunakan proses
pendekatan melalui manajeman kebidanan dan mengatasi masalah kebidanan.
2.
Selalu menggunakan komunikasi
terapeutik terhadap klien agar klien lebih kooperatif.
3.
Untuk mengatasi masalah klien,
hendaknya kerjasama antar tim kesehatan dan keterlibatan keluarga selalu
ditingkatkan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar