SOAP Imunisasi Combo 2

PENGKAJIAN DATA

Hari/ Tanggal              : Minggu, 24 Juli

Jam Pengkajian           : 09.00 WIB

Tempat                        : Ruang Periksa BPS Sunarsih Yudhawati S.Pd S.ST

A.    DATA SUBYEKTIF

Biodata

Bayi

      Nama                     : By. “ A “           

Tanggal Lahir        :  03 April 2011

      Umur                     : 3,5 bulan

Jenis Kelamin        :  Laki-laki

Anak ke                 :  1

No. Reg                 : 50

Nama Ibu              : Ny.” I “                          Nama Ayah     : Tn.”A”

      Umur                     : 23 tahun                         Umur               : 25 tahun

Pendidikan            :  SMA                              Pendidikan      : SMA

Pekerjaan               :  IRT                                 Pekerjaan         : Swasta

Agama                   : Islam                               Agama             : Islam

Alamat                  : Ds. Kemulan                   Alamat                        : Ds. Kemulan

            Ibu mengatakan ingin mengimunisasikan bayinya karena sudah jadwalnya imunisasi. Sekarang usia bayinya 3,5 bulan dan bayinya sehat. Ibu mengatakan bayinya tidak pernah sakit panas tinggi dan tidak sampai kejang. Tetapi dulu pernah sakit batuk pilek ketika mau imunisasi BCG. Jadi imunisasi BCG + POLIO 1 diberikan pada tanggal 24 Mei 2011, DPT COMBO 1 + POLIO 2 diberikan tanggal 24 Juni 2011 dan sekarang tanggal 24 Juli 2011, sepertin yang tertulis di KMS jadwalnya imunisasi DPT COMBO 2 + POLIO 3.

B.     DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum    : baik

Kesadaran             : composmentis

BB sebelum           : 6,3 kg

BB saat ini                        : 7,2 kg

PB                         : 69 cm

Pemeriksaan Fisik

Muka         : muka kemerahan

Mata          : konjungtiva merah muda, sclera putih

Hidung      : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret

Dada         : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ronchi dan wheezing

Perut          : tidak meteorismus

Ekstremitas: gerak aktif

Aktivitas   : bayi sudah mengangkat kaki

C.    ASSASEMENT

By.”A” Usia 3,5 Bulan dengan Imunisasi COMBO 2 (DPT 2 + POLIO 3)

D.    PENATALAKSANAAN

1)      Melakukan pendekatan terapiutik kepada keluarga

2)      Memberitahukan hasil pemeriksaan pada keluarga yaitu BB 7,2 kg dan PB 69 cm dan mencatat pada KMS

3)      Menyiapkan alat-alat imunisasi seperti spuit 3 cc, vaksin COMBO, vaksin POLIO, kapas dan band aid

4)      Melakukan penyuntikan vaksin COMBO 0,5 cc dengan cara IM yaitu ¹/₃ pada paha bagian luar. Dan setelah penyuntikan dilakukan observasi 10 menit untuk melihat reaksi penyuntikan. Apakah ada pembengkakan dibekas suntikan. Setelah diobservasi 10 menit ternyata tidak ada pembengkakan

5)      Memberikan 2 tetes vaksin POLIO melalui oral

6)      Memberitahukan bahwa tindakan sudah selesai dan menganjurkan untuk tidak menyusui sekitar 10 menit

7)      Memberikan KIE pada keluarga bahwa setelah imunisasi biasanya bayi akan mengalami demam

8)      Memberikan paracetamol syrup dan menganjurkan untuk segera diberikan setelah ini 3 x ^¼  sendok takar sehari dan memberikan sewaktu ketika bayi panas

9)      Menganjurkan ibu untuk tidak memandikan bayinya dan menyekanya

10)  Memberitahukan jadwal imunisasi berikutnya yaitu DPT COMBO 3 + POLIO 4 1 bulan lagi pada tanggal 24 Agustus 2011

11)  Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan register pasien

12)  Menganjurkan pada keluarga untuk membawa bayinya pergi ke tenaga kesehatan jika ada keluhan.

SOAP NOTE PEB

I.       PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian  :  29 November 2011                         

Tempat Pengkajian  :  Ruang KABER RSUD Bangil  

Jam Pengkajian        : 11.00 WIB

A.    DATA SUBYEKTIF

Nama Ibu           :  Ny. “Y”                                   Nama Suami    :  Tn “A”

Umur                  :  27 tahun                                  Umur               :  31 tahun

Agama                :  Islam                                       Agama             :  Islam

Pendidikan         :  SD                                           Pendidikan      :  SMP

Pekerjaan            :  IRT                                          Pekerjaan         :  Swasta

Alamat               :  Winongan

Ibu mengatakan hamil anak kedua, usia kehamilan 9 bulan. Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng, mules, mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluannya sejak jam 05.30 WIB dan ketuban belum pecah. Anak pertama lahir secara SC dengan BB 4100 gram yang saat ini telah berusia 8 tahun. HPHT 08-06-2011

B.     DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 36,5 ⁰C

BB : 76 kg, TB   : 158 cm

TP : 15-03-2012

UC : baik

Pemeriksaan Fisik

Muka kemerahan, tidak oedema, merintih kesakitan saat  His

Konjungtiva merah muda, sclera putih

Putting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi, terdapat hipervaskularisasi

Abdomen ada luka bekas operasi, terdapat striae albican dan linea nigra, fundus teraba kepala, TFU 38 cm, PUKA, Letak bokong 2/5 bagian masuk PAP

TBJ                     : (38-12) x 155 = 4030 gram

DJJ                     :  (+) (145 x / menit)

His                      : 2.10’35”

Genetalia terdapat pengeluaran lendir dan darah, tidak oedema, tidak varises

Ekstremitas Atas dan bawah tidak Oedem, terpasang infus di tangan sebelah kanan RD5

Pemeriksaan dalam (VT)

VT. Ø 3 cm, eff 25%, Ketuban (+), Letak bokong

C.    ASSASEMENT

      G_II P₁₀₀₁  Ab₀₀₀ UK 38 Minggu

      Tunggal/ Hidup, Letak Sungsang, Inpartu Kala I Fase Laten

D.    PENATALAKSANAAN

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami

2.      Mengobservasi DJJ tiap 30 menit, hasil terlampir

3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum, ibu memahami

4.      Mengobservasi TTV, pengeluaran pervaginam seperti lendir darah dan ketuban, hasil terlampir

5.      Melakukan inform consent, keluarga menyetujui

ASKEB INPARTU

TINJAUAN KASUS

I.       PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 April 2007 Pukul 05.00 WIB

A.    Data Subyektif

1.      Biodata

Nama         : Ny.”S”                      Nama Suami    : Tn “I”

Umur         : 35 tahun                    Umur               : 40 tahun

Agama       : Islam                         Agama             : Islam

Pendidikan : SMA                         Pendidikan      : SMA

Pekerjaan   : IRT                            Pekerjaan         : Wiraswasta

Alamat      : Kemiri-Sidoarjo

2.      Keluhan utama

Ibu mengatakan mengeluarkan lendir dari kemaluan sejak tanggal 19 Januari jam 10.00 WIB dan mengeluh kenceng-kenceng semakin lama semakin sakit dan semakin sering.

3.      Riwayat Kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat di RS, tidak pernah darah tinggi, bengkak di kaki yang disertai jantung berdebar dan cepat lelah (penyakit. Jantung), kuning pada kulit, kuku dan mata (Hepatitis), batuk yang tidak sembuh-sembuh dan bercampur darah (TBC), mengi/ sesak nafas (asma) maupun penyakit lainnya. Ibu tidak pernah menjalani operasi apapun.

4.      Riwayat Kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat dan tidas sedang menderita penyakit japapun.

5.      Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun menurun seperti penyakit jantung, kencing manis, TBC, darah tinggi, penyakit kuning dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.

6.      Riwayat Haid

Amenorhea            : 9 bulan                      Fluor albus : (-)

Menarche              : 12 tahun                    Keluhan haid : (-)

Siklus menstruasi  : 28 hari (teratur)         HPHT  : 07-05-2010

Lamanya               : 7 hari                         TP        : 14-02-2011

Banyaknya                        : Biasa (ganti pembalut 2-3x/hr pada hari-hari pertama)

7.      Riwayat Perkawinan

Menikah    : 1x

Lamanya   : 15 tahun

Usia pertama menikah : 19 tahun

8.      Riwayat KB

Sebelumnya ibu tidak pernah menggunakan KB apapun hanya KB alami saja. Rencana setelah melahirkan ingin menggunakan KB suntik 3 bulanan.

9.      Riwayat Kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan hamil pertama periksa di bidan, mual muntah saat UK 1-4 bulan, TT 2x, diberi vitamin dan tablet tambah darah yang diminum teratur selama hamil tidak ada keluhan yang berarti. Melahirkan ditolong bidan, bayi cukup bulan, lahir normal, langsung menangis, jenis kelamin perempuan, BBL : 4000 gr, Masa nifas berlangsung normal. Usia anak sekarang 2 tahun. Bayi disusui sampai usia 1 tahun 3 bulan.

10.  Riwayat Kehamilan sekarang

Ibu mengatakan mual-mual saat hamil muda, periksa rutin di BPS 7x, TT 1x, mendapat vitamin dan tablet tambah darah yang diminum teratur. Selama hamil ibu tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir, pusing berat, pandangan kabur, bengkak pada kaki/ tangan dan muka, letih lesu atau keluhan lain yang mengganggu. Ibu mulai mengeluarkan lendir dari kemaluannya sejak tanggal 19 Januari 2011 jam 10.00 WIB dan merasa kenceng-kenceng yang semakin lama dan sakit sejak jam 21.00 WIB.

Ibu datang ke BPS pukul 22.30 WIB tanggal 19 Januari 2011.

11.  Pola kebiasaan sehari-hari

a.    Pola nutrisi : Makan 3x sehari dengan porsi sedang. Minum 6-8 gelas/ hari. Makan terakhir jam 18.30 WIB.

b.      Eliminasi  : BAK lebih sering, tidak ada keluhan. BAB 1x sehari tidak ada keluhan terakhir 16 April jam 16.00 WIB.

c.       Kebersihan   : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian dan celana dalam tiap mandi atau bila terasa basah atau kotor.

d.      Istirahat        : Di rumah tidur malam 7-8 jam/ hari tidak ada gangguan, siang kadang tidur 1-2 jam.

e.       Aktifitas       : Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga biasa. Mengerjakan pekerjaan rumah seperti bersih-bersih, mencuci, memasak dan mengurus anak.

12.  Keadaan Psikososial

a.       Psikologis : Ibu merasa senang dengan kehamilan ini apalagi didukung oleh suami dan keluarga.

b.      Sosial : Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik. Hubungan dengan petugas kesehatan/ bidan juga baik.

13.  Latar Belakang Budaya

Ibu mengatakan dalam budayanya tidak ada pantang makan, ada tradisi selamatan seperti brokohan, neloni dan mitoni.

14.  Data Spiritual

Ibu beragama Islam, selama proses persalinan ibu selalu berdoa agar bayinya lahir dengan selamat.

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD             : 120/70 mmHg

N               : 80x/ mnt

Suhu          : 36,5 ºC

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Rambut : Warna hitam, bersih, tidak rontok.

Muka      : tidak pucat, tidak oedem, meringis kesakitan saat ada his

Mata       : konjungtiva merah muda, sklera putih.

Leher      : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid maupun vena   jugularis

Dada        :Payudara bersih, simetris, putting susu menonjol,   hiperpigmentasi areola mammae.

Perut       : Membesar ke arah bujur, tegang, terdapat striae albicans dan linea nigra, tidak ada bekas luka operasi

Genetalia : darah lendir (+), varises (-), condiloma (-).

Ekstrimitas atas : Simetris, oedem - / -

Ekstrimitas bawah : Simetris, oedem - / -, varises - / -

b.      Palpasi

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, colustrum (+)

Abdomen : LI    : TFU 3 jari dibawah px (32 cm) teraba bokong

                   LII  : teraba punggung kanan

                   LIII          : Teraba kepala sudah masuk PAP U

                   LIV : 2/3 bagian kepala sudah masuk PAP

                  WHO : 3/5 bag. Belum masuk PAP

                  His : 10’.4x.45”

                  TBJ : (32-12)x155 = 3100 gr

c.       Auskultasi

DJJ : (+) reguler : 11.11.12

Frekuensi : 136x/ mnt

d.      Pemeriksaan dalam jam 20.30 WIB tanggal 19 Januari 2011

v/v       : darah lendir (+)

Ø         : 8 cm

Eff       : 75 %

Ket      : (+) menonjol

Bag. Terdahulu : kepala

Denominator : UUK jam 2

Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu.

Hodge : II

II.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kala I

Dx : Ny “S” G_IV P₃₀₀₃ Ab₀₀₀ UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif.

DS : - Ibu mengatakan ini kehamilan keempatnya

-          Anak pertama sekarang berumur 13 tahun

-          Anak kedua sekarang berumur 10 tahun

-          Anak ketiga sekarang berumur 6 tahun

-          HPHT : 07-05-2011

-          Ibu mulai mengeluarkan lendir tanggal 19 januari 2011 jam 21.00 WIB dan kenceng-kenceng semakin sakit mulai pukul 22.00 WIB.

DO : KU : Baik

         Kes : CM

TD    : 120/70 mmHg

N      : 80x/ mnt

Suhu : 36,5 ºC

Hasil VT tanggal 19 Januari 2011 jam 22.30 WIB

v/v    : darah lendir (+)

Ø      : 8 cm

Eff    : 75 %

Ket   : (+) menonjol

Bag. Terdahulu : kepala

Denominator : UUK jam 2

Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu, Hodge : II

Masalah : Nyeri his persalinan

DS : Ibu mengatakan perutnya sakit saat kenceng-kenceng.

DO : Ibu meringis saat timbul his

INTERVENSI

Tujuan : Kala I berjalan normal

KH : - Pembukaan lengkap dalam waktu 1 jam

-          Ada tanda gejala kala II : 1 jam lagi (pukul 23.00 WIB)

-          TTV DBN : TD : 90/60 – 140/90 mmHg

N   : 60 – 92 x/mnt

S    : 36,5 – 37,5 ºC

RR : 16 – 28 x/mnt.

Intervensi :

1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

R : Pengetahuan yang cukup membuat ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan petugas

2. Observasi DJJ, Nadi, kontraksi uterus dan pernafasan ibu tiap 30 menit

R : - DJJ merupakan parameter kesejahteraan janin

- nadi dan pernafasan merupakan parameter keadaan ibu

- kontraksi uterus merupakan parameter kemajuan persalinan

3. Observasi suhu tiap 2 jam, TD dan pemeriksaan dalam tiap 4 jam

R : Suhu untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, TD merupakan parameter keadaan ibu, pemeriksaan dalam untuk mengetahui adanya kemajuan persalinan

4. Beritahu keluarga yang menunggui agar memberikan makan dan minum

R : Intake cairan dan nutrisi dapat menambah energi sebagai persiapan merejan.

5. Bantu ibu untuk memenuhi kebutuhan eliminasi

R : Kandung kencing dan colon yang penuh dapat menghambat penurunan bagian terendah janin

6. Ajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang

R : Meningkatkan suplai O₂ ke Uterus

7. Siapkan pertolongan persalinan

R : Persiapan pertolongan yang lengkap mempermudah tindakan

8. Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

R : Peran keluarga sangat besar untuk mendukung kelancaran proses persalinan

9. Anjurkan ibu untuk tidak merejan sebelum pembukaan lengkap

R : Merejan sebelum waktunya dapat menyebabkan oedem pada jalan lahir

10. Pantau adanya tanda gejala kala II

R : Adanya tanda gejala kala II menandakan bayi akan segera lahir.

11. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri

R : Memperlancar peredaran darah dan mencegah sindrom vena kava

12. Anjurkan ibu cara merejan yang benar

R : Merejan yang benar dapat memperlancar pengeluaran bayi sehingga mengurangi kompresi yang terlalu lama pada kepala bayi.

Masalah : Nyeri akibat his persalinan

Tujuan : Ibu dapat beradaptasi dengan nyerinya

KH : Ibu bisa melakukan teknik relaksasi

Intervensi :

1. Jelaskan bahwa nyeri saat kontraksi saat persalinan adalah hal yang normal

R : Penjelasan yang tepat dapat membantu ibu beradaptasi dengan keadaannya

2. Ajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.

R : teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri saat kontraksi karena kebutuhan O2 jaringan terpenuhi

3. Lakukan masase pada punggung bawah

R : Masase dapat menghambat rasa nyeri ke susunan syaraf pusat.

IMPLEMENTASI

Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.00 WIB

1. Menjelaskan pada ibu bahwa pembukaan sudah 8 cm.
2. Mengobservasi DJJ, Nadi, kontraksi uterus dan pernafasan tiap 30 menit
3. Melakukan pemeriksaan dalam jam 22.300 WIB saat ada tanda gejala kala II
4. Memberitahu keluarga yang menunggui agar memberikan makan dan minum pada ibu
5. Membantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi dengan mengantar ke kamar mandi saat ibu ibngin BAB.
6. Mengajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
7. Menyiapkan persiapan pertolongan persalinan : partus set, larutan klorin 0,5 %, tempat sampah, peralatan perlindungan diri dan perlengkapan ibu-bayi.
8. Mempersiapkan suami untuk membantu proses pimpinan meneran
9. Menganjurkan ibu agar tidak meneran sebelum pembukaan lengkap.
10. Memantau adanya tanda gejala kala II.
11. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan sesekali miring kanan bila capek.
12. Mengajarkan ibu cara merejan yang benar yaitu seperti saat BAB dengan dagu menempel pada dada, mata melihat perut dan tanpa mengeluarkan suara.

Masalah : Nyeri akibat his persalinan

1. Menjelaskan bahwa nyeri perut dan pinggang saat persalinan adalah normal
2. Mengajari ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
3. Melakukan masase pada punggung bawah.

EVALUASI

Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.30 WIB

S    :  - Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi

- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sakit dan kuat

O   : - Tampak adanya tanda gejala kala II

  - VT : Ø         : 10 cm

Eff       : tidak teraba

Ket      : (+) menonjol

Bag. Terdahulu : kepala

Denominator : UUK jam 12

Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu.

Hodge : III+

A      : Ny “S” G_IV P₃₀₀₃ Ab₀₀₀ UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II.

P       : Lakukan amniotomi

           Tolong kelahiran bayi dengan standar APN

Masalah : Nyeri his persalinan

S       : Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan sering

O      : Ibu tampak sangat kesakitan

A      : Nyeri dapat diadaptasi

P       : Tetap beri dukungan pada Ibu.

Kala II

Dx : Ny “S” G_IV P₃₀₀₃ Ab₀₀₀ UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II

DS : Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi

DO : - Ada tanda gejala kala II

- VT : Ø: 10 cm, Eff            : tidak teraba, Ket : (+) menonjol, Bagian Terdahulu: kepala, Denominator : UUK jam 12, Tidak ada bagian kecil janin di sekitar bagian terdahulu, Hodge : III+

INTERVENSI

Dx : Ny “S” G_IV P₃₀₀₃ Ab₀₀₀ UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala II

Tujuan : Kala II berjalan normal tanpa komplikasi

KH : - Bayi dapat lahir pervaginam

-          Kala II tidak lebih dari 1 jam

-          Bayi langsung menangis

Intervensi :

1. Pastikan tanda gejala kala II

R : Mengetahui waktu yang tepat untuk memimpin persalinan

2. Siapkan peralatan

R : Bekerja lebih efektif dan tidak ada yang tertinggal

3. Siapkan diri untuk pertolongan persalinan

R : Bekerja lebih efisien dengan tetap memperhatikan keselamatan diri

4. Pastikan keadaan ibu dan janin baik, lakukan amniotomi

R : Keadaan ibu dan janin yang baik dapat memperlancar proses persalinan dan menghindari komplikasi

5. Siapkan ibu pada posisi yang nyaman dengan bantuan suami

R : Posisi yang nyaman membantu memperlancar proses persalinan. Keluarga yang mendampingi dapat memberikan support psikologis pada ibu

6. Pimpin ibu meneran

R : Meneran dengan koordinasi yang baik memperlancar proses lahirnya kepala bayi.

7. Tolong kelahiran bayi.

R : Pertolongan tenaga kesehatan diharapkan dapat menurunkan AKI dan AKB.

8. Lakukan penanganan BBL

R : Penanganan bayi dengan segera dapat mencegah bayi hipotermi dan merangsang pernapasan spontan.

IMPLEMENTASI

1. Melihat adanya tanda gejala kala II yaitu :

-          Adanya dorongan untuk meneran

-          Adanya tekanan pada anus

-          Perinium menonjol

-          Vulva dan anus membuka

2. Menyiapkan partus set , mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan spuit ke dalam partus set
3. Mempersiapkan alat pelindung diri ; memakai celemek dan sarung tangan
4. Memastikan bahwa pembukaan lengkap dan memeriksa DJJ ( 11.12.11 atau 136x/mnt)
5. Melakukan amniotomi
6. Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan didampingi suaminya.
7. Memberi dukungan dan semangat serta menentramkan hati ibu selama proses persalinan berlangsung
8. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi
9. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan jarit bersih dibawah bokong ibu. Membuka partus set dan mengenakan sarung tangan DTT pada kedua tangan.
10. Menolong kelahiran bayi

-          Melahirkan kepala : Melindungi perinium dengan 1 tangan, dan tangan lain menjaga kepala bayi tetap defleksi tanpa menghambat lahirnya kepala. Setelah kepala lahir, dengan lembut mengusap muka mulut dan hidung bayi dengan kasa , mengecek adanya lilitan tali pusat dan didapatkan 1 lilitan longgar lalu melepaskannya melewati kepala.

-          Lahirnya bahu

Setelah kepala putar paksi luar, memegang kedua sisi muka bayi lalu dengan lembut menarik curam ke bawah sampai terlihat bahu anterior bayi dibawah arcus pubis, lalu dengan lembut menarik keatas untuk melahirkan bahu posterior

-          Lahirnya badan dan tungkai

Melakukan teknik sangga susur sampai seluruh tubuh bayi lahir.

11. Melakukan penanganan BBL

-          Menilai bayi dengan cepat : warna kemerahan, tangis kuat, gerak aktif

-          Segera mengeringkan tubuh bayi dan membungkusnya kecuali bagian tali pusat

-          Menjepit dan memotong tali pusat

-          Mengganti handuk dengan selimut kering

-          Memberikan Bayi pada ibunya agar dipeluk atau disusui.

EVALUASI

Tanggal 19 Januari 2011 jam 22.45 WIB

S    : Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya lahir dengan selamat

O   : Bayi lahir tanggal 19 Januari 2011 pukul 022.45 WIB secara spontan belakang kepala, tangis kuat, warna kemerahan, gerak aktif, jenis kelamin perempuan, BB : 3000 gr, PB : 48 cm, cacat (-), anus (+).

A   : Ny “S” P₄₀₀₄ Ab₀₀₀ dengan kala III

P : Melakukan manajemen aktif kala III.

Kala III

Dx : Ny “Y” P₄₀₀₄ Ab₀₀₀ dengan kala III keadaan ibu dan bayi baik.

DS : Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya lahir dengan selamat

DO   :        KU : Baik

         Kes : CM

         TFU setinggi pusat

         Genetalia : tampak ada sedikit perdarahan

INTERVENSI

Tujuan : Kala III berjalan lancar tanpa komplikasi

KH : - Kontraksi uterus baik

-          plasenta lahir lengkap dalam waktu max.15 menit

-          TFU : 2 jari dibawah pusat

-          Perdarahan < 400 cc

Intervensi :

Lakukan manajemaen aktif kala III dengan langkah :

-          Suntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha luar 1/3 bagian atas

R : Oksitosin merangsang kontraksi uterus sehingga membantu terlepasnya plasenta

-          Lakukan penegangan tali pusat terkendali

R : Mencegah tali pusat terputus dan plasenta tertinggal dalam rahim

-          Lahirkan Plasenta

R : Semakin cepat plasenta dilahirkan, perdarahan semakin sedikit

-          Lakukan masase Uterus

R : Masase uterus merangsang kontraksi uterus yang adekuat sehingga menghindari perdarahan

-          Periksa kemungkinan perdarahan

R : Mendapatkan penanganan secepatnya bila terjadi komplikasi.

IMPLEMENTASI

1. Melakukan MAK III
1. Menyuntikkan oksitosin 10 IU
2. Melakukan PTT sampai plasenta terlepas dari insersinya
3. Melahirkan plasenta secara perlahan-lahan
4. Melakukan masase uterus
2. Memeriksa adanya perdarahan
1. Memeriksa kelengkapan plasenta
2. Mengevaluasi adanya laserasi pada jalan lahir

EVALUASI

Tanggal 20 Januari 2011 jam 01.00 WIB

S    : Ibu mengatakan perutnya terasa mules

O   : Plasenta lahir spontan jam 23.00 WIB, plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap., tidak ada laserasi pada jalan lahir maupun perinium, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc

A   : Ny “Y” P₄₀₀₄ Ab₀₀₀ dengan kala IV

P    : lakukan observasi 2 jam PP dan lakukan prosedur pasca persalinan.

Kala IV

Dx : Ny “Y” P₄₀₀₄ Ab₀₀₀ dengan kala IV

DS : Ibu mengatakan perutnya mules

DO:  Plasenta lahir spontan jam 23.00 WIB, plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap., tidak ada laserasi pada jalan lahir maupun perinium, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc.

INTERVENSI

1. Melakukan Prosedur pasca persalinan

R : Merupakan tahap dari asuhan persalinan normal

2. Observasi perdarahan pasca persalinan, kontraksi uterus, TD, nadi dan suhu

R : TTV merupakan parameter keadaan ibu

3. Observasi kandung kencing

R : Kandung kencing yang penuh dapat mengganggu kontraksi uterus sehingga menghambat proses involusi.

IMPLEMENTASI

1.      Melakukan prosedur pasca persalinan yaitu :

-          Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik

-          Mencelupkan kedua tangan dalam klorin lalu ke air DTT dan mengeringkannya

-          Melakukan perawatan BBL

-          Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya

-          Mengevaluasi kehilangan darah dan mengajari ibu masase uterus

-          Membersihkan ibu, tempat persalinan dan peralatan habis pakai

-          Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

-          Melengkapi partograf

2.      Mengobservasi perdarahan, kontraksi, nadi TFU, dan kandung kencing tiap 15 menit pada jam pertama post partum dan tiap 30 menit pada jam kedua. Suhu tiap 1 jam.

3.      Mengajarkan ibu memijat perutnya bila terasa lembek

EVALUASI

Tanggal 17 April 2007 jam 06.45 WIB

S    : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya dan bersyukur karena bayinya lahir dengan selamat

O   : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S : 36,7 ºC, TFU : 2 jari dibawah pusat,  Kontraksi uterus baik, Kandung kencing kosong, perdarahan ± 150 cc.

A   : Ny “Y” P₄₀₀₄ Ab₀₀₀ dengan kala IV

P    : Lanjutkan pemantauan sampai 2 jam PP

        Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dan mulai mobilisasi dini.

BAB IV

PEMBAHASAN

            Dalam Asuhan Kebidanan pada Ny “S” G_IV P₂₀₀₂ Ab₀₀₀ UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan Persalinan normal didapatkan kesenjangan antara berat badan lahir bayi yang sesungguhnya dengan tafsiran berat janin yang dihitung berdasarkan TFU. TBJ yang dihitung saat pengkajian adalah 3100 gr, namun berat bayi saat lahir 3000 gr. Namun walaupun demikian, bayi dapat lahir pervaginam dan tidak ada masalah.

            Proses persalinan sejak ibu masuk ruang BPS hingga bayi lahir juga cukup sesuai dengan waktu yang diperkirakan ±1jam, dan hal ini sesuai dengan teori yaitu penambahan pembukaan pada multigravida adalah 1 cm dalam 30 menit.

            Bayi lahir dalam keadaan normal, langsung menangis, gerak aktif dan berwarna kemerahan. Tidak ada penyulit pada bayi Ny “S”.

            Pada pengkajian muncul masalah yaitu nyeri saat kontraksi. Secara teori nyeri saat kontraksi disebabkan karena perubahan cervix dimana cervix tertarik keatas, sedangkan kepala janin mulai turun panggul dan cerviks semakin menipis dan berdilatasi. Masalah ini dapat diadaptasi oleh ibu dengan melakukan teknik relaksasi pernapasan.

Implementasi telah dilakukan sesuai intervensi dan persalinan berjalan lancar tanpa komplikasi. Ibu dan bayi selamat.

BAB V

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Dalam menyusun asuhan kebidanan yang berjudul “Asuhan Kebidanan pada Ny “S” G_IV P₄₀₀₄ Ab₀₀₀ UK 37-38 minggu Tunggal, Hidup, Intra uterin, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik dengan persalinan normal” penyusun telah melampaui 5 tahap yaitu pengkajian yang meliputi data subyektif, data obyektif, diagnosa/ identifikasi masalah, intervensi, implementasi dan evaluasi.

Saat pengkajian, penulis tidak menemui kendala yang berarti, pada data obyektif TTV dab DJJ dalam batas normal. Sesuai diagnosa, penyusun membuat intervensi berdasarkan prosedur asuhan persalinan terhadap ibu bersalin. Setelah melaksanakan seluruh intervensi dilakukan evaluasi dan ibu telah melahirkan bayi secara normal, langsung menangis kuat, jenis kelamin perempuan dengan BBL : 3000 gram, PB : 48 cm, tidak cacat, tidak terjadi komplikasi apapun.

        

B.     SARAN

Agar mutu pelayanan kebidanan meningkat, penulis mempunyai beberapa saran yaitu :

1.      Selalu menggunakan proses pendekatan melalui manajeman kebidanan dan mengatasi masalah kebidanan.

2.      Selalu menggunakan komunikasi terapeutik terhadap klien agar klien lebih kooperatif.

3.      Untuk mengatasi masalah klien, hendaknya kerjasama antar tim kesehatan dan keterlibatan keluarga selalu ditingkatkan.