Perubahan Haematologi Masa Nifas

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG

Periode pasca partum  ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini biasanya disebut puerpurium atau trimester ke 4 kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap normal dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik. Banyak faktor, termasuk tingkat energi, tingkat kenyamanan, kesehatan BBL, dan perawatan serta dorongan semangat yang diberikan tenaga  kesehatan profesional ikut membentuk respon ibu terhadap bayinya selama masa ini. Untuk memberi perawatan yang menguntungkan ibu, bayi dan keluarganya, seorang perawat harus memanfaatkan pengetahuannya tentang anaotmi dan fisiologi ibu pada periode pemulihan, karakteristik fisik, dan perilaku BBL, dan respon keluarga terhadap kelahiran seorang anak.

1.2  PERMASALAHAN

Masalah yang ingin dipelajari dalam penyusunan makalah ini yaitu bagaimana perubahan haematologi yang terjadi pada masa nifas?

1.3  TUJUAN

Tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui dan mempelajari perubahan haematologi yang terjadi pada masa nifas.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Perubahan Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah.

Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama.

Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.

Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normaldalam 4-5 minggu postpartum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.

2.1.1 PERUBAHAN SISTEM HEMATOLOGI

Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa postpartum. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25000 atau 30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hematokrit dan erytrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut.

Kira-kira selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 200-500 ml. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 postpartum dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu postpartum.

2.1.2 PERUBAHAN VOLUME DARAH

Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air.

·  5% diantaranya adalah cairan intravaskular.

·  70% adalah cairan intraseluler dan

·  Sisanya adalah cairan interstisial

Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan interstitsiil.

Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.

2.1.3 PERUBAHAN VASKULAR LOKAL

Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi – venous return meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi penurunan cardiac output.

Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini – SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.

Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma.

Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.

Packed Cell Volume (% ase )

Non – pregnant	40 – 42
Minggu ke 20	39
Minggu ke 30	38
Minggu ke 40	40

Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration pada keadaan non pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan haemoglobin total meningkat selama kehamilan

Peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan kadar haemoglobin.

Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke 32.

Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia.

Ø  Zat besi

Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi.

Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati.

Ø  LEUKOSIT

Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l dalam keadaan tidak hamil menjadi 10.5.109 / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN – polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan menjadi semakin meningkat lagi.

Ø  TROMBOSIT

Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat.

Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan.

Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3 pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span trombosit lebih singkat.

Ø  SISTEM PEMBEKUAN DARAH

Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif.

Kadar fibrinogen dari 1.5 – 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen.

Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin menurun.

Nampaknya peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan faktor koagulasi itu sendiri.

SISTEM KARDIOVASKULER

·         VOLUME DARAH

Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (odema fisiologis). Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum hamil. Hipervolemia yang diakibatkan kehamilan (peningkatan sekurang-kurangnya 40% lebih dari volume tidak hamil) menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi kehilangan darah saat melahirkan. Banyak ibu kehilangan 300-400ml darah sewaktu melahirkan bayi tunggal per vaginam atau sekitar dua kali lipat jumlah ini pada saat operasi caesaria.

Penyesuaian pembuluh darah maternal setelah melahirkan berlangsung dramatis dan cepat. Respons wanita dalam menghadapi kehilangan darah selama masa pascapartum dini berbeda dari respon wanita tidak hamil. Tiga perubahan fisiologi pasca partum yang melindungi wanita: 1.Hilangnya sirkulasi uteroplasma yang mengurangi ukuran pembuluh darah maternal 10-15%, 2. Hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus vasodilatasi, 3. Terjadinya mobilisasi air ekstravaskular yang disimpan dalam wanita hamil. Oleh karena itu, syok hipovolemik biasanya tidak terjadi pada kehilangan darah normal.

·         KOMPONEN DARAH

Hematokrit dan Hemoglobin

Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada hari ke-3 sampai hari ke-7 pasca partum. Tidak ada SDM yang rusak selama masa pasca partum, tetapi semua kelebihan SDM akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia SDM. Waktu yang pasti kapan volume SDM kembali ke nilai sebelum hamil tidak diketahui, tetapi volume ini berada dalam batas normal saat dikaji 8 minggu setelah melahirkan.

Sel Darah putih

Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Selama 10-12 hari pertama setelah bayi lahir, nilai leukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3 merupakan hal yang umum. Neutrofil merupakan sel darah putih yang paling banyak. Keberadaan leukositosis disertai peningkatan normal laju endap darah merah dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut selama waktu ini.

Faktor Koagulasi

Faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat selama masa hamil dan tetap meningkat pada awal puerperium. Keadaan hiperkoagulasi, yang bisa diiringi kerusakan pembuluh darah dan imobilitas, mengakibatkan peningkatan resiko tromboembolisme, terutama setelah wanita melahirkan secara caesaria.aktivitas fibrinolitik juga meningkat selama beberapa hari pertama setelah bayi lahir. Faktor I,II,VIII,IX, dan X menurun dalam beberapa hari untuk mencapai kadar sebelum hamil. Produk pemecahan fibrin, yang memungkinkan dilepaskan, dari bekas tempat plasenta juga dapat ditemukan dalam darah maternal.

Bobak, I.M , Lowdermilk, D.L et.all. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

BAB III

KESIMPULAN

KESIMPULAN

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah.

Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama.

Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.

Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normal dalam 4-5 minggu post partum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.