Minggu, 11 November 2012

SOAP NOTE PEB



I.       PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian  :  29 November 2011                         
Tempat Pengkajian  :  Ruang KABER RSUD Bangil  
Jam Pengkajian        : 11.00 WIB

A.    DATA SUBYEKTIF
Nama Ibu           :  Ny. “Y”                                   Nama Suami    :  Tn “A”
Umur                  :  27 tahun                                  Umur               :  31 tahun
Agama                :  Islam                                       Agama             :  Islam
Pendidikan         :  SD                                           Pendidikan      :  SMP
Pekerjaan            :  IRT                                          Pekerjaan         :  Swasta
Alamat               :  Winongan
Ibu mengatakan hamil anak kedua, usia kehamilan 9 bulan. Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng, mules, mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluannya sejak jam 05.30 WIB dan ketuban belum pecah. Anak pertama lahir secara SC dengan BB 4100 gram yang saat ini telah berusia 8 tahun. HPHT 08-06-2011

B.     DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 36,5 0C
BB : 76 kg, TB   : 158 cm
TP : 15-03-2012
UC : baik

Pemeriksaan Fisik
Muka kemerahan, tidak oedema, merintih kesakitan saat  His
Konjungtiva merah muda, sclera putih
Putting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi, terdapat hipervaskularisasi
Abdomen ada luka bekas operasi, terdapat striae albican dan linea nigra, fundus teraba kepala, TFU 38 cm, PUKA, Letak bokong 2/5 bagian masuk PAP
TBJ                     : (38-12) x 155 = 4030 gram
DJJ                     :  (+) (145 x / menit)
His                      : 2.10’35”
Genetalia terdapat pengeluaran lendir dan darah, tidak oedema, tidak varises
Ekstremitas Atas dan bawah tidak Oedem, terpasang infus di tangan sebelah kanan RD5
Pemeriksaan dalam (VT)
VT. Ø 3 cm, eff 25%, Ketuban (+), Letak bokong

C.    ASSASEMENT
      GII P1001  Ab000 UK 38 Minggu
      Tunggal/ Hidup, Letak Sungsang, Inpartu Kala I Fase Laten

D.    PENATALAKSANAAN
1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
2.      Mengobservasi DJJ tiap 30 menit, hasil terlampir
3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum, ibu memahami
4.      Mengobservasi TTV, pengeluaran pervaginam seperti lendir darah dan ketuban, hasil terlampir
5.      Melakukan inform consent, keluarga menyetujui

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar